Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 27.11.2024 N 666

Приложение N 2
к Порядку
назначения и осуществления
единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших)
граждан Российской Федерации,
заключивших контракт о добровольном
содействии в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, граждан
Российской Федерации, заключивших
контракт (имевших иные правоотношения) с
организациями, содействующими
выполнению задач, возложенных
на Вооруженные Силы
Российской Федерации

                                           В КУ "Центр предоставления мер

                                                    социальной поддержки"

                                                         Минтруда Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от единовременной денежной выплаты в пользу другого гражданина

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                      (последнее - при наличии))

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС ___________________________, тел. ________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

являющий(-ая)ся     членом   семьи    гражданина   Российской  Федерации,

заключившего  контракт  о  добровольном  содействии  в  выполнении задач,

возложенных    на   Вооруженные  Силы  Российской  Федерации,  гражданина

Российской    Федерации,    заключившего    контракт    (имевшего    иные

правоотношения)    с   организациями,  содействующими  выполнению  задач,

возложенных  на  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации,  родившегося и

(или)    проживавшего   на  территории  Чувашской  Республики,  погибшего

(умершего)  в  результате  участия  в  специальной  военной  операции  на

территориях  Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики

и  Украины  с  24  февраля  2022 г.,  а  также на территориях Запорожской

области  и  Херсонской  области  с 30 сентября 2022 г. (далее в настоящем

заявлении - доброволец), ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

             (последнее - при наличии) добровольца)

________________________________________________________________________,

                       (дата рождения добровольца)

________________________________________________________________________,

                      (реквизиты документа добровольца)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

отказываюсь от получения единовременной денежной выплаты в пользу

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                       (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

                  члена семьи добровольца, степень родства

_________________________________________________________________________

                           по отношению к добровольцу)

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"  даю  свое  согласие  КУ  "Центр  предоставления  мер  социальной

поддержки"  Минтруда  Чувашии,  а  также  Министерству труда и социальной

защиты    Чувашской    Республики  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях   предоставления  единовременной  денежной  выплаты,  а  именно  на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных  данных",  со сведениями, представленными мной в

настоящем  заявлении.  Настоящее  согласие  дается на период до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Согласие    может   быть  отозвано  мной  путем  подачи  письменного

заявления  в  адрес  КУ  "Центр  предоставления мер социальной поддержки"

Минтруда Чувашии.

________________________                       ___ ______________ 20__ г.

      (подпись)

                  Заполняется в случае подачи заявления

              уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

     уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия    уполномоченного    лица   (законного    представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                                 (указать наименование

_________________________________________________________________________

                                 и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении.

          Заявление об отказе от единовременной денежной выплаты

         в пользу другого члена семьи, имеющего право на назначение

          и осуществление единовременной денежной выплаты, гражданки

                           (гражданина)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

            Заявление об отказе от единовременной денежной выплаты

           в пользу другого члена семьи, имеющего право на назначение

           и осуществление единовременной денежной выплаты, гражданки

                                (гражданина)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста