Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 27.11.2024 N 666

Приложение N 1
к Порядку
назначения и осуществления
единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших)
граждан Российской Федерации,
заключивших контракт о добровольном
содействии в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, граждан
Российской Федерации, заключивших
контракт (имевших иные правоотношения)
с организациями, содействующими
выполнению задач, возложенных на
Вооруженные Силы Российской Федерации

                                           В КУ "Центр предоставления мер

                                                    социальной поддержки"

                                                         Минтруда Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и осуществлении единовременной денежной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                        (последнее - при наличии))

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС ___________________________, тел. ________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

прошу   назначить   и   осуществить   единовременную   денежную  выплату,

предусмотренную  Законом  Чувашской Республики "О единовременной денежной

выплате  членам  семей  погибших  (умерших) граждан Российской Федерации,

заключивших  контракт  о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных  на Вооруженные Силы Российской Федерации, граждан Российской

Федерации,    заключивших    контракт  (имевших  иные  правоотношения)  с

организациями,    содействующими    выполнению    задач,  возложенных  на

Вооруженные  Силы  Российской  Федерации"  (далее  - Закон), по категории

(нужное отметить):

 +--+

 +--+ родители (усыновители);

 +--+

 +--+ супруга (супруг),  состоящая  (состоящий)  на  день гибели (смерти)

      гражданина    Российской    Федерации,     заключившего  контракт о

      добровольном       содействии    в    выполнении задач, возложенных

      на  Вооруженные  Силы Российской Федерации,  гражданина  Российской

      Федерации,  заключившего контракт (имевших  иные  правоотношения) с

      организациями, содействующими       выполнению  задач,  возложенных

      на Вооруженные Силы Российской Федерации,     родившегося  и  (или)

      проживавшего  на  территории Чувашской  Республики,       погибшего

      (умершего) в результате участия в специальной военной операции   на

      территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики  и  Луганской

      Народной  Республики  с  24 февраля 2022 г., а также на территориях

      Запорожской    области   и Херсонской области с 30 сентября 2022 г.

      (далее в    настоящем заявлении - доброволец), в зарегистрированном

      браке с ним;

 +--+

 +--+ дети,  в том  числе  усыновленные,  не  достигшие  на  день  гибели

      (смерти)  добровольца   возраста  18 лет или старше этого возраста,

      если они      стали  инвалидами  до достижения ими возраста 18 лет,

      а также дети, в том       числе     усыновленные,    обучающиеся  в

      образовательных организациях по очной       форме  обучения,  -  до

      окончания обучения, но не более чем до достижения      ими возраста

      23 лет на день гибели (смерти) добровольца;

 +--+

 +--+ совершеннолетние  дети,  в том  числе усыновленные, если доброволец

      являлся  на     день    гибели    (смерти)   единственным родителем

      (усыновителем);

 +--+

 +--+ родные   братья    и   сестры  при  отсутствии  иных  членов  семьи

      добровольца, указанных в абзацах втором - пятом статьи 2 Закона.

     Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  обучаюсь  по  очной  форме

обучения в образовательной организации __________________________________

                                          (наименование образовательной

_______________________________________________________________________*.

                                 организации)

------------------------------

* Заполняется детьми добровольца, обучающимися в образовательных организациях по очной форме обучения.

------------------------------

     Подтверждаю, что доброволец**:

 +--+

 +--+ в браке не состоял;

 +--+

 +--+ на дату гибели (смерти) состоял в браке:

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

            супруги (супруга), дата рождения)

________________________________________________________________________;

 +--+

 +--+ детей не имел;

 +--+

 +--+ имел детей: _______________________________________________________

            (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                          ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

------------------------------

** Заполняется родителями (усыновителями) добровольца.

------------------------------

     Об    ответственности  за  достоверность  сведений,  содержащихся  в

представленных мною документах, предупрежден(а).

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                        (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии))

     Обо  всех  изменениях,  влекущих  за  собой прекращение назначения и

осуществления  мне  единовременной  денежной выплаты, обязуюсь сообщить в

течение пяти календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                        (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии))

     Излишне  выплаченную сумму единовременной денежной выплаты в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (представление  документов  с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения  и  осуществление  единовременной  денежной выплаты), обязуюсь

возвратить  в  республиканский  бюджет Чувашской Республики не позднее 14

рабочих дней.

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                        (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить (нужное отметить):

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                                   (наименование

_________________________________________________________________________

                              и номер кредитной организации)

________________________________________________________________________,

N банковской карты _____________________________________________________,

через почтовое отделение _______________________________________________.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"  даю  свое  согласие  КУ  "Центр  предоставления  мер  социальной

поддержки"  Минтруда  Чувашии,  а  также  Министерству труда и социальной

защиты    Чувашской    Республики  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях   предоставления  единовременной  денежной  выплаты,  а  именно  на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3 статьи  3 Федерального

закона  "О  персональных данных", со сведениями, представленными мной для

получения  единовременной  денежной выплаты. Настоящее согласие дается на

период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в  адрес  КУ "Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки" Минтруда

Чувашии.

________________________                       ___ ______________ 20__ г.

         (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)	Количество экземпляров
1	2	3	4
1.	Копии свидетельства о рождении добровольца, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенного перевода на русский язык (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты родителям добровольца
2.	Копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении) добровольца (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты усыновителям добровольца
3.	Копия свидетельства об усыновлении (удочерении) добровольца, выданного органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации (при наличии), - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты усыновителям добровольца
4.	Копия решения суда о признании супруги (супруга) добровольца, ребенка добровольца безвестно отсутствующими или об объявлении их умершими (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты родителям (усыновителям) добровольца
5.	Копии свидетельства о регистрации брака, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенного перевода на русский язык (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты супруге (супругу) добровольца
6.	Копия решения суда о признании родителей (усыновителей) добровольца безвестно отсутствующими или об объявлении их умершими (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты супруге (супругу) добровольца
7.	Копии свидетельства о рождении ребенка добровольца, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенного перевода на русский язык (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты ребенку добровольца
8.	Документ, связанный с прохождением обучения, выданный на территории иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык (при наличии)
9.	Копия решения суда о признании родителей (усыновителей) добровольца, супруги (супруга) добровольца, ребенка добровольца, других родных братьев, сестер добровольца безвестно отсутствующими или об объявлении их умершими (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты ребенку добровольца, родным братьям и сестрам добровольца
10.	Документ, подтверждающий согласие законного представителя гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, или лица, уполномоченного гражданином из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, на обработку персональных данных, оформленный в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных"
11.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, уполномоченного гражданином из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, и копия доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (в случае обращения уполномоченного лица)
12.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность законного представителя гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, и копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона (в случае обращения законного представителя гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона)
13.	Заявление гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, об отказе от единовременной денежной выплаты в пользу другого гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, имеющего право на назначение и осуществление единовременной денежной выплаты (при наличии)
14.	Копии документов, подтверждающих в соответствии с законодательством Российской Федерации участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 г., а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 г.
15.	Копии документов, подтверждающих факт гибели (смерти, объявления умершим) участника специальной военной операции в результате участия в специальной военной операции

                    Заполняется в случае подачи заявления

                 уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

   уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия    уполномоченного    лица    (законного   представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                                   (указать наименование

_________________________________________________________________________

          и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

________________________________________________________________________.

                  уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении,  в   целях назначения и осуществления единовременной  денежной

выплаты.

        Заявление о назначении и осуществлении единовременной

         денежной выплаты и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано

принял

регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

           Заявление о назначении и осуществлении единовременной

            денежной выплаты и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста