Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 27.11.2024 N 666

Приложение N 1
к Порядку
назначения и осуществления
единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих лиц, проходивших
службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации

                                           В КУ "Центр предоставления мер

                                                    социальной поддержки"

                                                         Минтруда Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и осуществлении единовременной денежной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                          (последнее - при наличии))

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС ___________________________, тел. ________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

прошу    назначить   и   осуществить   единовременную   денежную выплату,

предусмотренную  Законом Чувашской Республики  "О единовременной денежной

выплате  членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших

службу   в   войсках    национальной    гвардии   Российской   Федерации"

(далее - Закон) по категории (нужное отметить):

+--+

+--+ родители (усыновители);

+--+

+--+ супруга (супруг),  состоящая (состоящий)   на   день гибели (смерти)

военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии

Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, родившегося и

(или)  проживавшего   на   территории   Чувашской Республики,   погибшего

(умершего) в результате участия  в  специальной   военной   операции   на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и

Украины   с   24 февраля 2022 г.,   а   также  на территориях Запорожской

области и Херсонской области с 30 сентября 2022 г. (далее   в   настоящем

заявлении  - военнослужащий), в зарегистрированном браке с ним;

+--+

+--+ дети, в том числе усыновленные, не достигшие на день гибели (смерти)

военнослужащего возраста 18 лет или старше этого возраста, если они стали

инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, а также дети, в  том  числе

усыновленные, обучающиеся в образовательных организациях  по  очной форме

обучения, - до окончания  обучения, но не более  чем  до  достижения  ими

возраста 23 лет на день гибели (смерти) военнослужащего;

+--+

+--+ совершеннолетние дети, в том числе усыновленные, если военнослужащий

являлся на день гибели (смерти) единственным родителем (усыновителем);

+--+

+--+ родные  братья  и  сестры   при   отсутствии   иных   членов   семьи

военнослужащего, указанных в абзацах втором - пятом статьи 2 Закона.

     Настоящим   заявлением  подтверждаю,  что  обучаюсь   по очной форме

обучения в образовательной организации __________________________________

_______________________________________________________________________*.

                 (наименование образовательной организации)

------------------------------

* Заполняется детьми военнослужащего, обучающимися в образовательных организациях по очной форме обучения.

------------------------------

     Подтверждаю, что военнослужащий**:

+--+

+--+ в браке не состоял;

+--+

+--+ на дату гибели (смерти) состоял в браке;

+--+

+--+ детей не имел;

+--+

+--+ имел детей: ________________________________________________________

                          (указываются фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                         ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

------------------------------

** Заполняется родителями (усыновителями) военнослужащего.

------------------------------

     Об  ответственности   за   достоверность  сведений,  содержащихся  в

представленных мною документах, предупрежден(а).

____________________   __________________________________________________

      (подпись)                      (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии))

     Обо  всех  изменениях,  влекущих  за  собой прекращение назначения и

осуществления  мне  единовременной  денежной выплаты, обязуюсь сообщить в

течение пяти календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.

____________________   __________________________________________________

     (подпись)                    (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии))

     Излишне  выплаченную сумму единовременной денежной выплаты в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (представление  документов  с

заведомо  неверными  сведениями,   сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения  и  осуществление  единовременной  денежной выплаты), обязуюсь

возвратить  в  республиканский  бюджет Чувашской Республики не позднее 14

рабочих дней.

____________________   __________________________________________________

      (подпись)                        (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии))

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить (нужное отметить):

+--+

+--+ на счет N ______________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________________

                              (наименование

_________________________________________________________________________

                      и номер кредитной организации)

________________________________________________________________________,

N банковской карты _____________________________________________________,

+--+

+--+ через почтовое отделение __________________________________________.

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  "О персональных

данных"  даю  свое  согласие  КУ  "Центр  предоставления  мер  социальной

поддержки"  Минтруда  Чувашии,  а  также  Министерству труда и социальной

защиты  Чувашской  Республики  на   автоматизированную,   а    также  без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях предоставления  адресной  социальной помощи, а именно на совершение

действий,   предусмотренных   пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона

"О персональных данных",   со   сведениями,   представленными   мной  для

получения  единовременной  денежной выплаты. Настоящее согласие дается на

период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в  адрес  КУ "Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки" Минтруда

Чувашии.

________________________                       ___ ______________ 20__ г.

     (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)	Количество экземпляров
1	2	3	4
1.	Копии свидетельства о рождении военнослужащего, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенного перевода на русский язык (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты родителям военнослужащего
2.	Копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении) военнослужащего (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты усыновителям военнослужащего
3.	Копия свидетельства об усыновлении (удочерении) военнослужащего, выданного органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации (при наличии), - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты усыновителям военнослужащего
4.	Копия решения суда о признании супруги (супруга) военнослужащего, ребенка военнослужащего безвестно отсутствующими или об объявлении их умершими (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты родителям (усыновителям) военнослужащего
5.	Копии свидетельства о регистрации брака, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенного перевода на русский язык (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты супруге (супругу) военнослужащего
6.	Копия решения суда о признании родителей (усыновителей) военнослужащего безвестно отсутствующими или об объявлении их умершими (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты супруге (супругу) военнослужащего
7.	Копии свидетельства о рождении ребенка военнослужащего, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенного перевода на русский язык (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты ребенку военнослужащего
8.	Документ, связанный с прохождением обучения, выданный на территории иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык (при наличии)
9.	Копия решения суда о признании родителей (усыновителей) военнослужащего, супруги (супруга) военнослужащего, ребенка военнослужащего, других родных братьев, сестер военнослужащего безвестно отсутствующими или об объявлении их умершими (при наличии) - в случае обращения за назначением единовременной денежной выплаты ребенку военнослужащего, родным братьям и сестрам военнослужащего
10.	Документ, подтверждающий согласие законного представителя гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, или лица, уполномоченного гражданином из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, на обработку персональных данных, оформленный в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных"
11.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, уполномоченного гражданином из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, и копия доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (в случае обращения уполномоченного лица)
12.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность законного представителя гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, и копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона (в случае обращения законного представителя гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона)
13.	Заявление гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, об отказе от единовременной денежной выплаты в пользу другого гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона, имеющего право на назначение и осуществление единовременной денежной выплаты (при наличии)

                 Заполняется в случае подачи заявления

            уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

     уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия   уполномоченного    лица    (законного    представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                             (указать наименование

_________________________________________________________________________

                        и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении,  в  целях  назначения  и осуществления единовременной денежной

выплаты.

                Заявление о назначении и осуществлении

   единовременной денежной выплаты и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

                  Заявление о назначении и осуществлении

      единовременной денежной выплаты и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста