Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 27.11.2024 N 666

Приложение N 2
к Порядку
назначения и осуществления
единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, лиц,
проходивших службу в войсках
национальной гвардии
Российской Федерации

                                           В КУ "Центр предоставления мер

                                                    социальной поддержки"

                                                         Минтруда Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона Чувашской Республики "О единовременной денежной выплате членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации", об отказе от единовременной денежной выплаты в пользу другого гражданина из числа граждан, указанных в статье 2 Закона Чувашской Республики "О единовременной денежной выплате членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации", имеющих право на назначение и осуществление единовременной денежной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                           (последнее - при наличии))

проживающий(-ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________ выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС _________________________, тел. __________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

являющийся  членом  семьи  военнослужащего,  лица,  проходившего службу в

войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего  специальное

звание полиции, родившегося и  (или) проживавшего на территории Чувашской

Республики,)  погибшего (умершего)  в  результате  участия  в специальной

военной  операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной   Республики   и   Украины   с   24 февраля 2022 г.,  а также на

территориях    Запорожской   области    и     Херсонской    области     с

30 сентября 2022 г. (далее в настоящем заявлении - военнослужащий)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

            (последнее - при наличии) военнослужащего)

________________________________________________________________________,

                 (дата рождения военнослужащего)

________________________________________________________________________,

                (реквизиты документа военнослужащего)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

отказываюсь  от  получения  единовременной  денежной  выплаты  в   пользу

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                     (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

                члена семьи военнослужащего, степень родства

________________________________________________________________________.

                       по отношению к военнослужащему)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"  даю  свое  согласие  КУ  "Центр  предоставления  мер  социальной

поддержки"  Минтруда  Чувашии,  а  также  Министерству труда и социальной

защиты    Чувашской    Республики  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  предоставления  адресной социальной помощи, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных  данных",  со  сведениями,  представленными мной в настоящем

заявлении.  Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в  адрес  КУ "Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки" Минтруда

Чувашии.

________________________                       ___ ______________ 20__ г.

      (подпись)

                Заполняется в случае подачи заявления

           уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

       (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

     уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия    уполномоченного   лица   (законного     представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                                (указать наименование

_________________________________________________________________________

                         и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении.

          Заявление об отказе от единовременной денежной выплаты в

 пользу другого члена семьи, имеющего право на назначение и осуществление

        единовременной денежной выплаты, гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

            Заявление об отказе от единовременной денежной выплаты

          в пользу другого члена семьи, имеющего право на назначение

          и осуществление единовременной денежной выплаты, гражданки

                                 (гражданина)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста