Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Порядку
информационного обмена
о гражданах в рамках реализации
пилотного проекта по созданию
системы долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе
Состав и структура
файла обмена медицинской организации организациям социального обслуживания
N пп |
Наименование столбца |
Формат строки |
1 |
N пп |
Числовой |
2 |
Фамилия |
Текстовый |
3 |
Имя |
Текстовый |
4 |
Отчество |
Текстовый |
5 |
Пол |
Текстовый |
6 |
Дата рождения |
Дата |
7 |
Место рождения |
Текстовый |
8 |
Паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан |
Текстовый |
9 |
СНИЛС |
Текстовый (NNN-NNN-NNN NN) |
10 |
Номер полиса ОМС |
Текстовый |
11 |
Адрес регистрации |
Текстовый |
12 |
Адрес фактического проживания |
Текстовый |
13 |
Контактные данные (телефон) |
Текстовый |
14 |
Наименование медицинской организации |
Текстовый |
15 |
Ф.И.О., должность врача |
Текстовый |
16 |
Основные показатели состояния здоровья: |
Текстовый |
16.1 |
Дыхание: |
Текстовый |
|
Дышит самостоятельно (да/нет) |
Текстовый |
|
Нуждается в ингаляциях (да/нет) |
Текстовый |
|
Требуется кислород (да/нет) |
Текстовый |
|
Трахеостомия (да/нет) |
Текстовый |
16.2 |
Кожные покровы: |
Текстовый |
|
В норме (да/нет) |
Текстовый |
|
Сыпь, покраснение (да/нет) |
Текстовый |
|
Гематомы, раны (да/нет) |
Текстовый |
|
Пролежни (да/нет) |
Текстовый |
16.3 |
Зрение: |
Текстовый |
|
В норме (да/нет) |
Текстовый |
|
В норме с очками (линзами) (да/нет) |
Текстовый |
|
Снижено (да/нет) |
Текстовый |
|
Потеряно (да/нет) |
Текстовый |
|
Очки (линзы) используются (да/нет) |
Текстовый |
|
Очки (линзы) не используются (да/нет) |
Текстовый |
16.4 |
Слух: |
Текстовый |
|
В норме (да/нет) |
Текстовый |
|
В норме со слуховым аппаратом (да/нет) |
Текстовый |
|
Снижен (да/нет) |
Текстовый |
|
Потерян (да/нет) |
Текстовый |
|
Слуховой аппарат используется (да/нет) |
Текстовый |
|
Слуховой аппарат не используется (да/нет) |
Текстовый |
16.5 |
Полость рта (зубы): |
Текстовый |
|
Имеются зубы (да/нет) |
Текстовый |
|
Имеются протезы (да/нет) |
Текстовый |
|
Отсутствуют (да/нет) |
Текстовый |
16.6 |
Масса тела: |
Текстовый |
|
В норме (да/нет) |
Текстовый |
|
Избыточная (да/нет) |
Текстовый |
|
Недостаточная (да/нет) |
Текстовый |
16.7 |
Наличие падений за последние 3 месяца: |
Текстовый |
|
Не было (да/нет) |
Текстовый |
|
Были редко (1 - 2 раза) (да/нет) |
Текстовый |
|
Были часто (3 - 6 раз) (да/нет) |
Текстовый |
16.8 |
Наличие болей: |
Текстовый |
|
Постоянные (да/нет) |
Текстовый |
|
Периодические (да/нет) |
Текстовый |
|
Редкие (да/нет) |
Текстовый |
|
Отсутствуют (да/нет) |
Текстовый |
|
Локализация (указать) |
Текстовый |
16.9 |
Наличие нарушений речи: |
Текстовый |
|
Не препятствуют общению (да/нет) |
Текстовый |
|
Препятствуют общению (да/нет) |
Текстовый |
|
Отсутствуют (да/нет) |
Текстовый |
|
Владение навыками альтернативной коммуникации (указать) |
Текстовый |
16.10 |
Наличие аллергических реакций: |
Текстовый |
|
Частые (да/нет) |
Текстовый |
|
Периодические (да/нет) |
Текстовый |
|
Редкие (да/нет) |
Текстовый |
|
Отсутствуют (да/нет) |
Текстовый |
|
Что вызывает |
Текстовый |
16.11 |
Наличие протезов: |
Текстовый |
|
Верхних конечностей (да/нет) |
Текстовый |
|
Нижних конечностей (да/нет) |
Текстовый |
|
Иные (указать) |
Текстовый |
|
Отсутствуют (да/нет) |
Текстовый |
16.12 |
Наличие зондов (катетеров), стом: |
Текстовый |
|
В желудке (да/нет) |
Текстовый |
|
В кишечнике (да/нет) |
Текстовый |
|
В мочевом пузыре (да/нет) |
Текстовый |
|
В ином месте (указать) |
Текстовый |
|
Отсутствуют (да/нет) |
Текстовый |
17 |
Дополнительные показатели состояния здоровья: |
Текстовый |
17.1 |
Информация о медицинских осмотрах: |
Текстовый |
|
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики (указать, дата проведения) |
Текстовый |
|
Последняя консультация врача специалиста (указать, дата проведения) |
Текстовый |
|
Последняя диспансеризация (дата проведения) |
Текстовый |
|
Последний профилактический осмотр (дата проведения) |
Текстовый |
|
Последняя госпитализация (указать причину) |
Текстовый |
|
Последний приезд скорой помощи (указать причину) |
Текстовый |
17.2 |
Информация о медицинских статусах: |
Текстовый |
|
Находится на диспансерном наблюдении (да/нет, с какого времени) |
Текстовый |
|
Имеет статус паллиативного пациента (да/нет, с какого времени) |
Текстовый |
|
Группа здоровья (указать) |
Текстовый |
|
Группа диспансерного наблюдения (указать) |
Текстовый |
17.3 |
Информация о проведении оценки по шкале реабилитационной маршрутизации системы долговременного ухода (ШРМ СДУ) |
Текстовый |
|
Дата проведения оценки по ШРМ СДУ |
Текстовый |
|
Итоговый балл по ШРМ СДУ |
Текстовый |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.