Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку
информационного обмена
о гражданах в рамках реализации
пилотного проекта по созданию
системы долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе

            Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

паспорт _____________ выдан ____________________________________________,

        (серия, номер)               (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ________________________________________

                                   (наименование организации)

моих  персональных данных, относящихся исключительно    к   перечисленным

ниже  категориям  персональных  данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата

рождения;  адрес  регистрации  (фактического  проживания); тип документа,

удостоверяющего  личность;  данные  документа,  удостоверяющего личность;

СНИЛС,    информация    о  состоянии  здоровья,  рекомендации  по  уходу;

контактные данные.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях  оказания  медицинской  помощи  /  социального обслуживания (нужное

подчеркнуть), а также на хранение данных на электронных носителях.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  в медицинские учреждения, в учреждения социального обслуживания

(нужное  подчеркнуть), обезличивание, блокирование персональных данных, а

также  осуществление  любых  иных  действий,  предусмотре