Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 октября 2024 г. N 586н
Форма
Министерство здравоохранения Российской Федерации
СОВЕТ ПО ЭТИКЕ
Заключение
совета по этике о возможности (невозможности) государственной регистрации
лекарственного препарата для медицинского применения, который
предназначен для применения в условиях угрозы возникновения,
возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации
оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения
заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и
поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных
химических, биологических, радиационных факторов
от "___"__________ 20__ г. N _____
1. Номер и дата задания Министерства здравоохранения Российской Федерации
________________________________________________________________________;
2. Сведения о лекарственном препарате:
международное непатентованное или химическое наименование, торговое
наименование (при наличии) _____________________________________________;
лекарственная форма, дозировка, способы введения и применения:
________________________________________________________________________.
3. Описание представленных документов, связанных с государственной
регистрацией лекарственного препарата, который предназначен для
применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации
чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи
лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения
чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих
опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в
результате воздействия неблагоприятных химических, биологических,
радиационных факторов (далее - лекарственный препарат для медицинского
применения, который предназначен для применения в условиях чрезвычайной
ситуации)
________________________________________________________________________.
4. Сведения о заявителе, указанном в пункте 3 Особенностей обращения
лекарственных препаратов для медицинского применения, которые
предназначены для применения в условиях угрозы возникновения,
возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации
оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения
заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и
поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных
химических, биологических, радиационных факторов, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г.
N 441
________________________________________________________________________.
5. Экспертная оценка представленных на этическую экспертизу документов
________________________________________________________________________.
6. Вывод этической экспертизы
________________________________________________________________________.
государственная регистрация лекарственного препарата для медицинского
применения, который предназначен для применения в условиях чрезвычайной
ситуации, возможна (невозможна)
Эксперты __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Председатель Совета по этике
_________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)