Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 29.10.2024 N ЕД-7-11/912@
+-----------------------+
ИНН(1) | |
+-----------------------+
+----------------+ +---+
КПП(2) | |Стр.|001|
+----------------+ +---+
Форма по КНД 1114723
Сообщение негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению
налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на
его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1
статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения
+------------------------------+ +------------+ +---------+
Номер | | Номер | | Представляется в | |
сообщения +------------------------------+ корректировки +------------+ налоговый орган (код) +---------+
Негосударственный пенсионный фонд (далее - Фонд)/налоговый агент
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
(наименование)
+-------------------------------------------+
Номер контактного телефона | |
+-------------------------------------------+
Сообщает о факте и сумме выплаты в счет оплаты дорогостоящего лечения:
сумма выплаченных +----+ +----+ +-------+ +------------------------+ +----+
денежных средств: Дата выплаты | |.| |.| | Сумма | |.| |
+----+ +----+ +-------+ +------------------------+ +----+
Номер +-------------------------------------------+ Дата заключения +----+ +----+ +-------+
договора | | договора | |.| |.| |
+-------------------------------------------+ +----+ +----+ +-------+
Данные физического лица, в пользу которого выплачены денежные средства в счет оплаты дорогостоящего лечения
(далее - налогоплательщик):
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Фамилия | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Имя | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Отчество(3) | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+----+ +----+ +-------+ +-----------------------------------+
Дата рождения | |.| |.| | ИНН(4) | |
+----+ +----+ +-------+ +-----------------------------------+
+-----+
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа | |
+-----+
+-------------------------------------------+ +----+ +----+ +-------+
Серия и номер | | Дата выдачи | |.| |.| |
+-------------------------------------------+ +----+ +----+ +-------+
+--+ 0 - нет
налогоплательщик и пациент являются одним лицом | | 1 - да
+--+
Медицинская организация/индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
(наименование медицинской организации/фамилия, имя, отчество(3) индивидуального предпринимателя)
+-----------------------------------+ +-----------------------------+
ИНН | | КПП | |
+-----------------------------------+ +-----------------------------+
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю:
+--+
| | 1 - руководитель Фонда/налогового агента
+--+ 2 - уполномоченный представитель Фонда/налогового агента
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Фамилия | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Имя | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Отчество(3) | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+----+ +----+ +-------+
Дата составления | |.| |.| |
+----+ +----+ +-------+
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
(1) Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).
(2) Код причины постановки на налоговый учет (далее - КПП).
(3) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
(4) ИНН физического лица указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
+-----------------------+
ИНН | |
+-----------------------+
+----------------+ +---+
КПП | |Стр.|002|
+----------------+ +---+
Данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги (если налогоплательщик и пациент не являются
одним лицом):
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Фамилия | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Имя | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Отчество | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+----+ +----+ +-------+ +-----------------------------------+
Дата рождения | |.| |.| | ИНН | |
+----+ +----+ +-------+ +-----------------------------------+
+-----+
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа | |
+-----+
+-------------------------------------------+ +----+ +----+ +-------+
Серия и номер | | Дата выдачи | |.| |.| |
+-------------------------------------------+ +----+ +----+ +-------+