Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Сообщение негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1 статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения (форма по КНД 1114723)

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 29.10.2024 N ЕД-7-11/912@

 

                         +-----------------------+
                  ИНН(1) |                       |
                         +-----------------------+
                         +----------------+    +---+
                  КПП(2) |                |Стр.|001|
                         +----------------+    +---+

 

     Форма по КНД 1114723

 

  Сообщение негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению
   налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на 
    его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1 
        статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным 
        предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения

 

          +------------------------------+                +------------+                        +---------+
Номер     |                              |  Номер         |            |  Представляется в      |         |
сообщения +------------------------------+  корректировки +------------+  налоговый орган (код) +---------+

 

Негосударственный пенсионный фонд (далее - Фонд)/налоговый агент

 

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                         |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
                                          (наименование)
                            +-------------------------------------------+
Номер контактного телефона  |                                           |
                            +-------------------------------------------+

 

Сообщает о факте и сумме выплаты в счет оплаты дорогостоящего лечения:

 

сумма выплаченных                         +----+ +----+ +-------+         +------------------------+ +----+
денежных средств:          Дата выплаты   |    |.|    |.|       |  Сумма  |                        |.|    |
                                          +----+ +----+ +-------+         +------------------------+ +----+

 

Номер     +-------------------------------------------+         Дата заключения     +----+ +----+ +-------+
договора  |                                           |         договора            |    |.|    |.|       |
          +-------------------------------------------+                             +----+ +----+ +-------+
Данные физического лица, в пользу которого выплачены денежные средства в счет оплаты дорогостоящего лечения
(далее - налогоплательщик):
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Фамилия     |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Имя         |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Отчество(3) |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
              +----+ +----+ +-------+                 +-----------------------------------+
Дата рождения |    |.|    |.|       |          ИНН(4) |                                   |
              +----+ +----+ +-------+                 +-----------------------------------+
                                                                                                    +-----+
Сведения о документе, удостоверяющем личность:                                   Код вида документа |     |
                                                                                                    +-----+
               +-------------------------------------------+                        +----+ +----+ +-------+
Серия и номер  |                                           |           Дата выдачи  |    |.|    |.|       |
               +-------------------------------------------+                        +----+ +----+ +-------+
                                                  +--+ 0 - нет
налогоплательщик и пациент являются одним лицом   |  | 1 - да
                                                  +--+
Медицинская организация/индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                         |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
       (наименование медицинской организации/фамилия, имя, отчество(3) индивидуального предпринимателя)
     +-----------------------------------+            +-----------------------------+
ИНН  |                                   |      КПП   |                             |
     +-----------------------------------+            +-----------------------------+
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
             Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю:
 +--+
 |  | 1 - руководитель Фонда/налогового агента
 +--+ 2 - уполномоченный представитель Фонда/налогового агента

 

            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Фамилия     |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Имя         |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Отчество(3) |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
                  +----+ +----+ +-------+
Дата составления  |    |.|    |.|       |
                  +----+ +----+ +-------+

 

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                         |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

     (1) Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).
     (2) Код причины постановки на налоговый учет (далее - КПП).
     (3) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
     (4) ИНН физического лица указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

 

                         +-----------------------+
                    ИНН  |                       |
                         +-----------------------+
                         +----------------+    +---+
                    КПП  |                |Стр.|002|
                         +----------------+    +---+

 

Данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги (если налогоплательщик и пациент не являются
одним лицом):
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Фамилия     |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Имя         |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
Отчество    |                                                                                             |
            +---------------------------------------------------------------------------------------------+
              +----+ +----+ +-------+               +-----------------------------------+
Дата рождения |    |.|    |.|       |          ИНН  |                                   |
              +----+ +----+ +-------+               +-----------------------------------+

 

                                                                                                    +-----+
Сведения о документе, удостоверяющем личность:                                   Код вида документа |     |
                                                                                                    +-----+
               +-------------------------------------------+                        +----+ +----+ +-------+
Серия и номер  |                                           |           Дата выдачи  |    |.|    |.|       |
               +-------------------------------------------+                        +----+ +----+ +-------+