Приложение

Приложение
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
от 27.11.2024 г. N 16-200

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

                                          Министерство образования

                                             Пензенской области

                                   ______________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

                              Заявление

                 о предоставлении сведений о лицензии

            на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   сведения   о   лицензии   на   осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

                           (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                                  наименование, в том числе фирменное

                                наименование и организационно-правовая

                                         форма лицензиата)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

     Номер телефона (факса)                      ________________________

     Адрес электронной почты                     ________________________

     Способ     получения    сведений   о   лицензии   на   осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

                               (непосредственно / на адрес электронной

                                  почты / посредством использования

                                   единого портала государственных

                                       и муниципальных услуг)

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

_________________________ _____________________ _________________________

 (наименование должности  (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

руководителя юридического  лицензиата или иного       (при наличии)

   лица или иного лица,    лица, имеющего право  руководителя лицензиата

     имеющего право        действовать от имени  или иного лица, имеющего

   действовать от имени         лицензиата)          право действовать

       лицензиата)                                 от имени лицензиата)