Приложение N 1. Свидетельство о выполненном периодическом техническом обслуживании ВС

1. Авиационная администрация:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО

ТРАНСПОРТА МИНИСТЕРСТВА ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Approved competent authority: FATA

2.

Свидетельство о выполнении периодического

технического обслуживания ВС /

Aircraft Certificate of Release to Service

3. Порядковый номер свидетельства /

Certificate Ref.No.

4. Организация, утвержденная ФАВТ для выпуска этой формы /

Organisation approved by FATA to issue this Form:

5. Заказ-задание / договор /

Work Order/Contract/Invoice N:

Сертификат от

Approval certificate N

N            /

Issued

6. Эксплуатант /Operator

7. Тип ВС/А/С Type

8. Бортовой номер ВС /

А/С Registration

9. Заводской номер ВС /

А/С Serial Number

10. Часы налета ВС / Flight Hours

11. Циклы ВС / Cycles

12. Начало технического обслуживания

Start of the maintenance:

13.Окончание технического обслуживания

End of the maintenance:

14.Утверждённая программа TO

Approved maintenance program:

_______   "___"_________ 202_____ /

_______   "___"_________ 202_____ /

Издание / Issue:

Ревизия /Revision:

Дата / Date:

(Время/Time UTC) (ДАТA/ DateDD/MMYYYY)

(Время/Time UTC) (ДАТА/Date DDMMYYYY)

15. Выполненные работы / Карта наряд / Work Scope / WPSS number/:

16. Исключение (работы, перенесённые в установленном порядке) / Ordered maintenance items (Maintenance Task and/or Defects) have been deferred during the maintenance:

ДА / Yes. Смотри Лист невыполненных работ / See List ofNon-Completed Works

Нет / No

17. Подтверждение о выполнении технического обслуживания

Настоящим ПОДТВЕРЖДАЮ, что работы по техническому обслуживанию ВС, указанные в разделе 15, за исключением работ, выполнение которых перенесено в установленном порядке, выполнены В ПОЛНОМ объеме в соответствии с Федеральными авиационными правилами, применимыми к организациям по TO / Certifies that the work specified in the block 15, with the exception of work that has been postponed in accordance with the established procedure, was carried out in accordance with Federal Aviation Regulations applicable to maintenance organizations.

Примечание / Note: Контрольный облет в соответствии с эксплуатационной документацией / Test Flight

требуется / Required

не требуется / Not Required

18. Дата (дд.мм.гггг) /

Date (dd/mm/yyyy):

19. Время (UTC)/

Time (UTC):

20. Место выполнения работ / Station:

21. Номер удостоверения на право выполнения ТО ВС / Company Authorization N:

22. Фамилия, имя, отчество (при наличии) подтверждающего персонала / Certifying Staff Name:

23. Подпись подтверждающего персонала / Certifying Staff Signature: