Приложение 3. Примерная форма заявления о предоставлении государственной услуги "Предоставление единовременного пособия на ремонт жилых помещений, принадлежащих детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из их числа на праве собственности, по окончании пребывания в образовательных и иных организациях, в том числе в организациях социального обслуживания, приемных семьях, семьях опекунов (попечителей), а также по окончании службы в Вооруженных Силах Российской Федерации или по возвращении из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы, при их возвращении в указанные жилые помещения"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
единовременного пособия
на ремонт жилых помещений,
принадлежащих детям-сиротам
и детям, оставшимся
без попечения родителей,
и лицам из их числа на праве
собственности, по окончании
пребывания в образовательных
и иных организациях, в том
числе в организациях социального
обслуживания, приемных семьях,
семьях опекунов (попечителей),
также по окончании службы
в Вооруженных Силах Российской
Федерации или по возвращении
из учреждений, исполняющих
наказание в виде лишения
свободы, при их возвращении в
указанные жилые помещения"

Примерная форма

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Предоставление единовременного пособия на ремонт жилых помещений, принадлежащих детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из их числа на праве собственности, по окончании пребывания в образовательных и иных организациях, в том числе в организациях социального обслуживания, приемных семьях, семьях опекунов (попечителей), а также по окончании службы в Вооруженных Силах Российской Федерации или по возвращении из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы, при их возвращении в указанные жилые помещения"

                                Главе ___________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                Заявление

о назначении и выплате единовременного пособия на ремонт жилого помещения

     Я,_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (-ая) по адресу:_____________________________________________

_______________________________________________ тел. ____________________

(адрес по месту регистрации заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (адрес фактического места проживания заявителя с указанием  индекса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (дата рождения, паспорт гражданина  Российской  Федерации  или  иной

     документ, его заменяющий (серия, номер, дата выдачи, кем выдан).

     Прошу  назначить  и  выплатить   мне   единовременное     пособие на

_________________________________________________________________________

     Для  назначения  и  выплаты  единовременного   пособия   представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     Прошу  перечислять  причитающееся  мне  единовременное    пособие на

_________________________________________________________________________

            (номер счета и название кредитной организации)

_________________________________________________________________________

 (соответствующая отметка о самостоятельном проведении ремонтных работ)

     "__"__________________20__г. ________________________

                                    (подпись получателя)

     Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления	регистрационный номер	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

     Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления	регистрационный номер	подпись специалиста

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

В.В. Стратий