Приложение 4. Форма заявления о заключении договора доверительного управления имуществом, принадлежащим несовершеннолетнему подопечному

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Заключение договоров
доверительного управления
имуществом несовершеннолетних
подопечных"

Форма

                                          Руководителю __________________

                                          _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                          органа местного самоуправления)

                                          _______________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                          от ___________________________,

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего(-ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          телефон: ______________________

Заявление
о заключении договора доверительного управления имуществом, принадлежащим несовершеннолетнему подопечному

     Прошу Вас выступить в качестве Учредителя управления при  заключении

договора  доверительного  управления  имуществом,   принадлежащим   моему

подопечному ____________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. подопечного, не достигшего 14 лет)

на праве собственности,

________________________________________________________________________,

      (указать вид имущества, его долю, если имущество принадлежит

           несовершеннолетнему на праве долевой собственности)

расположенным по адресу: _______________________________________________,

на срок _________________________________________________________________

     Полученные в результате доверительного управления денежные  средства

будут зачислены на счет, открытый на имя несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

                 (указать, где открыт счет и его номер)

     Мне  известно,  что  Доверительный  управляющий   имеет     право на

возмещение необходимых расходов за счет доходов  от  использования  этого

имущества.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, _____________________________________________,

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" _____________ 20__ г. ___________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Подпись гражданина(-ки)

____________________________________________________________ подтверждаю.

                           (Ф.И.О. заявителя)

     Работник уполномоченного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., подпись работника)

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

В.В. Стратий