Приложение 5. Форма заявления о заключении договора доверительного управления имуществом, принадлежащим несовершеннолетнему подопечному

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Заключение договоров
доверительного управления
имуществом несовершеннолетних
подопечных"

Форма

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                          органа местного самоуправления)

                                          _______________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                          от ___________________________,

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего(-ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          телефон: ______________________

Заявление
о заключении договора доверительного управления имуществом, принадлежащим несовершеннолетнему подопечному

     Прошу Вас, с согласия законного представителя (попечителя, приемного

родителя), ______________________________________________________________

                         (Ф.И.О. законного представителя)

выступить  в  качестве  Учредителя  управления  при  заключении  договора

доверительного  управления  имуществом,  принадлежащим   мне     на праве

собственности ___________________________________________________________

             (указать вид имущества, его долю, если имущество принадлежит

                  несовершеннолетнему на праве долевой собственности)

расположенным по адресу: ____________________________________________, на

срок ______________________.

     Доверительным  управляющим  по  договору  доверительного  управления

имуществом, принадлежащим мне на праве собственности

 ________________________________________________________________________

       (указать наименование юридического лица либо Ф.И.О. гражданина,

          выступающего в качестве доверительного управляющего)

     Полученные в результате доверительного управления денежные  средства

будут зачислены на счет, открытый на мое имя ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать, где открыт счет и его номер)

_________________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  Доверительный  управляющий   имеет     право на

возмещение необходимых расходов за счет доходов  от  использования  этого

имущества.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                                     (фамилия, инициалы)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" _____________ 20__ г.

Подпись ребенка старше 14 лет

_____________________________________________________ подтверждаю.

           (Ф.И.О. ребенка старше 14 лет)

Работник уполномоченного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., подпись работника)

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

В.В. Стратий