Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Приморского края
от 29.11.2024 N 817-пп

"Приложение
к Порядку отбора банков-эмитентов
на право заключения соглашения о выпуске
и выдаче карт "Приморец "Социальная"

Форма

                                           Председателю Комиссии

                                           по отбору банков-эмитентов

                                           на право заключения соглашения

                                           о выпуске и выдаче карты

                                           "Приморец "Социальная"

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее при наличии))

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   об участии в отборе банков-эмитентов на право заключения соглашения

             о выпуске и выдаче карт "Приморец "Социальная"

1. Информация о заявителе (в соответствии с учредительными документами):

1.1. Полное фирменное наименование кредитной организации ________________

_________________________________________________________________________

1.2. Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ___________

_________________________________________________________________________

1.3. Дата регистрации кредитной организации в качестве юридического  лица

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________ ИНН ______________________ КПП ________________

1.4.  Сведения о лице, действующем без доверенности от имени юридического

лица, ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

1.5. Данные лицензии на осуществление банковских операций _______________

                                                           (номер и дата

                                                         выдачи лицензии)

2. Информация о лице,  уполномоченном   действовать   от имени  кредитной

организации:

2.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _____________________

2.2. Должность __________________________________________________________

2.3. Номер телефона _____________________________________________________

2.4. Адрес электронной почты ____________________________________________

2.5. Реквизиты документа,  на   основании  которого   уполномоченное лицо

действует от имени кредитной организации ________________________________

3. Настоящим заявлением    кредитнаяорганизация выражает свое согласие на

осуществление выпуска и выдачи, обслуживание карты "Приморец "Социальная"

за счет собственных средств в соответствии с постановлением Администрации

Приморского края от 18 июля 2019 года N 460-па "О карте    "Приморец"   и

условиями соглашения, устанавливающего права и обязанности  сторон    при

осуществлении    деятельности   по    выпуску и выдаче карты    "Приморец

"Социальная", и просит допустить ее  кучастию   вотборебанков-эмитентовна

право заключения указанного соглашения.

4. К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются документы в соответствии с пунктом 3 Порядка отбора

 банков-эмитентов на право заключения соглашения о выпуске и выдаче карт

   "Приморец "Социальная", утвержденного постановлением Администрации

   Приморского края от 18 июля 2019 года N 460-па "О карте "Приморец")

Заявитель подтверждает достоверность и полноту сведений,     отраженных в

заявлении и прилагаемых к нему документах.

Лицо, действующее

от имени кредитной организации, ___________ _____________________________

                                 (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                последнее (при наличии))

М.П.".