Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 02.12.2024 N 176-пк

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                                            Администрации

                                                            города Тюмени

                                                     ____________________

                                                  от ____________________

                                                     ____________________

                                                     ____________________

                             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),

                            сведения о документе, удостоверяющем личность

                                      заявителя (представителя заявителя)

              (серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

              наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),

                      почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,

                               сведения о статусе законного представителя

                                           (родитель, опекун, попечитель)

                            (для законных представителей физических лиц))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении договора о присоединении объекта

  дорожного сервиса, стационарного торгового объекта общей площадью свыше

  десяти тысяч квадратных метров к автомобильной дороге местного значения

      Прошу Вас заключить договор о присоединении объекта дорожного

сервиса/стационарного торгового объекта общей площадью свыше десяти тысяч

квадратных метров (нужное подчеркнуть) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта дорожного сервиса, объект дорожного сервиса

  является/не является объектом капитального строительства, кадастровый

         номер объекта дорожного сервиса (при постановке объекта на

     кадастровом учете) и присвоенный адрес (в случае, если объекту

      присвоен адрес), наименование стационарного торгового объекта,

           кадастровый номер стационарного торгового объекта)

        к автомобильной дороге общего пользования местного значения

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование автомобильной дороги)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги			__________________ (адрес электронной почты)

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего), оформленный в форме документа на бумажном носителе <*>:

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление _________________

__________________________________________________

__________________________________________________

м.п. (при наличии)

Дата подачи заявления ____________________________

     -----------------------------

     <*> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги в отношении   несовершеннолетнего,   оформленного  в

форме документа на бумажном носителе