Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 02.12.2024 N 176-пк

Оформляется на бланке заявителя (при наличии)

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                              Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),

                  сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

                                                (представителя заявителя)

              (серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

              наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),

                      почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,

                               сведения о статусе законного представителя

                                           (родитель, опекун, попечитель)

                             (для законных представителей физических лиц)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании планируемого размещения инженерных

      коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги

     местного значения и заключении договора на прокладку, перенос,

           переустройство инженерных коммуникаций в границах

    полосы отвода автомобильной дороги местного значения или заключении

       договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах

         полосы отвода автомобильной дороги местного значения

  Прошу Вас согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций в

границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключить

 договор на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций /

      либо заключить договор на эксплуатацию инженерных коммуникаций

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование инженерных коммуникаций, кадастровый номер инженерных

_________________________________________________________________________

коммуникаций (при постановке объекта на кадастровом учете) и присвоенный

         адрес (в случае, если объекту присвоен адрес) <*>

_________________________________________________________________________

в границах полосы отвода   на   участке   автомобильной   дороги   общего

пользования местного значения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям, сооружениям

                              (адрес)) <*>

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги			_________________ (адрес электронной почты)

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего), оформленный в форме документа на бумажном носителе <**>:

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

                       Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление

                                                     ____________________

                                                       м.п. (при наличии)

                                                    Дата подачи заявления

                        _________________________________________________

     -----------------------------

     <*> при подготовке результата предоставления муниципальной  услуги с

учетом результатов информационного взаимодействия возможна  корректировка

наименования инженерных коммуникаций (в случае их прохождения за границей

полосы отвода автомобильной   дороги), адреса   расположения   инженерных

коммуникаций, в том числе наименования автомобильной дороги,   привязки к

зданиям, сооружениям, кадастровым номерам земельных участков

     <**> заполняется только в случае получения результата предоставления

муниципальной услуги в отношении   несовершеннолетнего,   оформленного  в

форме документа на бумажном носителе