Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 02.12.2024 N 176-пк

                В государственное автономное учреждение Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                                Заявление

                о предоставлении льготного проезда студенту

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) студента, дата рождения)

номер телефона: ________________________________________________________,

                           (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

________________________________________________________________________,

            (указывается при наличии, при его отсутствии

                   данная графа не заполняется)

_______________________________ серия: ___________ N _______________, <*>

         (вид документа, удостоверяющего личность студента)

выдан: _____________________________________________________________, <*>

являюсь студентом факультета (отделения): __________________________ <**>

образовательной организации: ____________________________________________

очной формы обучения города Тюмени.

Прошу предоставить мне льготный проезд на пассажирском  транспорте общего

пользования    по   муниципальным   маршрутам    регулярных    перевозок,

межмуниципальным  маршрутам   регулярных   перевозок   до   садоводческих

товариществ в границах муниципального образования городской округ   город

Тюмень следующим способом:

выдачи   мне   электронной   транспортной   карты   "Студент" / активации

транспортного    приложения,   записанного   на   имеющуюся      у   меня

персонифицированную банковскую карту студента   с фотографией  (кампусную

карту) - нужное подчеркнуть

Номер транспортного приложения на кампусной  карте   (в   случае   выбора

активации транспортного приложения на   кампусной   карте (указывается по

желанию)

9

9

9

0

0

5

7

2

3

0

     Достоверность данных подтверждаю.

     Льгот на оплату проезда на городском транспорте  общего  пользования

не получаю.

     Выражаю согласие на обработку моих персональных данных  в объеме и в

целях изготовления и выдачи  электронной   транспортной   карты "Студент"

(активации транспортного приложения, записанного на  кампусную карту), их

актуализации и использования в рамках  автоматизированной  системы оплаты

проезда на пассажирском  транспорте  общего  пользования  города  Тюмени,

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе студента <***>:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя студента)

Сведения об изменениях представителем студента  фамилии,  имени, отчества

(при наличии отчества) <****>:

________________________________________________________________________,

        (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)

                       представителя студента)

________________________________________________________________________,

        (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)

                       представителя студента)

_____________________________________________ серия: _______ N _________,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя студента)

являюсь:  законным   представителем   (родитель,   опекун,   попечитель)/

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении _______________

___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

несовершеннолетнего), подлежащий выдаче  при личном   обращении   в   МФЦ

<*****>:

 может быть получен только мной лично

 может быть получен мной или другим законным представителем ____________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии)    законного   представителя

несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Дата подачи заявления: ______________________ Подпись: __________________

     -----------------------------

     <*> строки заполняются при получении муниципальной услуги студентом,

достигшим возраста 14 лет

     <**> строка заполняется в случае, если заявитель является  студентом

образовательной организации высшего образования

     <***> строки заполняются в случае  подачи  заявления  представителем

студента

     <****> строки заполняются, если фамилия, имя, отчество (при наличии)

законного представителя студента, указанные в документе,   удостоверяющем

личность, не совпадают с   аналогичными   сведениями,   содержащимися   в

документе, удостоверяющем полномочия законного представителя студента  (в

случае    непредставления   по   собственной   инициативе     документов,

подтверждающих изменение   Ф.И.О.   законного  представителя   студента).

Указанные строки также не   заполняются   родителем   несовершеннолетнего

студента, имеющего отметку о ребенке в паспорте.

     <*****> строки заполняются   только в   случае   выдачи   результата

предоставления муниципальной услуги в отношении  несовершеннолетнего  при

личном обращении в МФЦ.