Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 02.12.2024 N 176-пк

                В государственное автономное учреждение Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                              Заявление

              о предоставлении льготного проезда школьнику

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) школьника, дата рождения)

номер телефона: ________________________________________________________,

                          (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

________________________________________________________________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

_____________________________________ серия: _________ N ___________, <*>

      (вид документа, удостоверяющего личность школьника)

выдан: _____________________________________________________________, <*>

являюсь: учащимся общеобразовательной организации города  Тюмени/лицом, в

отношении которого общеобразовательной организацией города Тюмени   издан

распорядительный акт о зачислении в первый класс - нужное подчеркнуть.

     Прошу предоставить мне льготный проезд  на  пассажирском  транспорте

общего пользования по муниципальным   маршрутам   регулярных   перевозок,

межмуниципальным   маршрутам  регулярных   перевозок   до   садоводческих

товариществ в границах муниципального образования городской округ   город

Тюмень путем:

     выдачи мне электронной транспортной карты "Школьник"

     Достоверность данных подтверждаю.

     Льгот на оплату проезда на городском транспорте общего   пользования

не получаю.

     Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в  объеме и в

целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Школьник", их

актуализации и использования в рамках автоматизированной системы   оплаты

проезда на пассажирском транспорте общего пользования  города   Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе школьника <**>:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя школьника)

Сведения об изменениях представителем школьника фамилии, имени,  отчества

(при наличии отчества) <***>:

________________________________________________________________________,

       (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)

                       представителя школьника)

________________________________________________________________________,

       (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)

                       представителя школьника)

____________________________________________ серия: _________ N ________,

   (вид документа, удостоверяющего личность представителя школьника)

являюсь:  законным   представителем   (родитель,   опекун,   попечитель)/

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении _______________

___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

несовершеннолетнего), подлежащий выдаче при  личном   обращении   в   МФЦ

<****>:

 может быть получен только мной лично

 может быть получен мной или другим законным представителем ____________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   законного   представителя

несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Дата подачи заявления: _______________________ Подпись: _________________

     -----------------------------

     <*> строки    заполняются   при   получении   муниципальной   услуги

школьником, достигшим возраста  14   лет, в   случае   подачи   заявления

школьником самостоятельно

     <**> строки заполняются в случае подачи   заявления   представителем

школьника

     <***> строки заполняются, если фамилия, имя, отчество (при   наличии

отчества) представителя школьника, указанные в документе,  удостоверяющем

личность, не совпадают с   аналогичными   сведениями,   содержащимися   в

документе, удостоверяющем полномочия законного представителя школьника (в

случае   непредставления   по    собственной     инициативе   документов,

подтверждающих изменение Ф.И.О.   законного   представителя   школьника).

Указанные строки также не заполняются   родителем   школьника,   имеющего

отметку о ребенке в паспорте.

     <****> строки  заполняются только   в   случае   выдачи   результата

предоставления муниципальной услуги в отношении   несовершеннолетнего при

личном обращении в МФЦ.