Приложение 6

Приложение 6
к постановлению администрации
города Иркутска
от 27.11.2024 N 031-06-818/24

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление сервитута в
отношении земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности или государственная
собственность на который не
разграничена" на территории
городского округа муниципального
образования город Иркутск"

                                     Заместителю  мэра   -   председателю

                                     комитета по управлению муниципальным

                                     имуществом    администрации   города

                                     Иркутска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     для юридического лица:  наименование

                                     и    место   нахождения   заявителя,

                                     государственный      регистрационный

                                     номер   записи   о   государственной

                                     регистрации   юридического  лица   в

                                     едином     государственном   реестре

                                     юридических лиц и  идентификационный

                                     номер       налогоплательщика    (за

                                     исключением иностранных  юридических

                                     лиц)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     для    гражданина:   фамилия,   имя,

                                     отчество (последнее  при   наличии),

                                     адрес    регистрации  и  фактический

                                     адрес   проживания     и   реквизиты

                                     документа, удостоверяющего  личность

                                     заявителя

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     для       представителя   заявителя:

                                     фамилия, имя, отчество    (последнее

                                     при      наличии)      представителя

                                     заявителя, наименование и  реквизиты

                                     документа,     подтверждающего   его

                                     полномочия

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     фамилия,  имя,  отчество  (последнее

                                     при наличии),  реквизиты  документа,

                                     удостоверяющего             личность

                                     представителя   несовершеннолетнего,

                                     не     являющегося       заявителем,

                                     уполномоченного     на     получение

                                     результатов           предоставления

                                     муниципальной   услуги  в  отношении

                                     несовершеннолетнего)*

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     почтовый  адрес,  адрес  электронной

                                     почты, номер телефона  для  связи  с

                                     заявителем           (представителем

                                     заявителя)

                                    Заявление

                   о заключении соглашения об установлении

                  сервитута в отношении земельного участка,

                 находящегося в муниципальной собственности,

                    или государственная собственность на

                            который не разграничена

     Прошу заключить соглашение об  установлении  сервитута  в  отношении

земельного участка (части земельного участка)

_________________________________________________________________________

         (указать кадастровый номер земельного участка в отношении

           которого или в отношении части которого предлагается

                              установить сервитут)

площадью _______________ кв. м, расположенного по адресу (местоположение)

(указать площадь земельного участка/части земельного участка)

________________________________________________________________________,

для _____________________________________________________________________

                      (указать цель установления сервитута)

на срок ________________________________________________________________.

                (указать предполагаемый срок действия сервитута)

     Обеспечиваемое имущество ___________________________________________

с кадастровым номером __________________________________________________.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги в соответствии с законодательством Российской  Федерации),  в  том

числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их  основе

органом местного  самоуправления  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(отметить):

	в Едином окне;
	в многофункциональном центре, организации, привлекаемой многофункциональным центром;
	через организации почтовой связи по адресу, указанному в заявлении;
	через Единый портал государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов.

     Результат предоставления муниципальной услуги в отношении

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

       несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется

                         муниципальная услуга)

может быть получен только мной лично.**

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________  _____________________________________

             (подпись)                               (Ф.И.О.)

___________________

       (дата)

_____________________________

     * Заполняется в  случае  если  получение  результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,   оформленного в

форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться  его  законным

представителем, не являющимся заявителем.

     В  случае  не  заполнения  данного  поля  результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

     ** Заполняется в случае если результат предоставления  муниципальной

услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа  на

бумажном  носителе,  согласно   волеизъявлению   заявителя,   являющегося

законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им

лично.

     В  случае   заполнения   данного   поля   результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".

_____________________________