Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации
города Иркутска
от 27.11.2024 N 031-06-817/24

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление в
собственность, аренду,
постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельного
участка, находящегося
в муниципальной собственности,
или государственная собственность
на который не разграничена,
без проведения торгов"
на территории
городского округа
муниципального образования
город Иркутск"

                                 Мэру города Иркутска

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 для гражданина: фамилия, имя, отчество

                                 (последнее при наличии), адрес

                                 регистрации и фактический адрес

                                 проживания и реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность заявителя

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 для представителя заявителя: фамилия,

                                 имя, отчество (последнее при наличии)

                                 представителя заявителя и реквизиты

                                 документа, подтверждающего его

                                 полномочия

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (последнее при

                                 наличии), реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность представителя

                                 несовершеннолетнего, не являющегося

                                 заявителем, уполномоченного на

                                 получение результатов предоставления

                                 муниципальной услуги в отношении

                                 несовершеннолетнего)*

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                 номер телефона для связи с заявителем

                                 (представителем заявителя)

                            Заявление

             о направлении технического плана гаража

     Направляю  технический  план  гаража,  расположенного  на  земельном

участке, находящемся в  собственности  муниципального  образования  город

Иркутск или государственная  собственность  на  который  не  разграничена

(нужное  указать),  с  кадастровым  номером   __________________________,

площадью ___________ кв. м, расположенном по адресу: __________________

     ___________________________________________________________________,

предоставляемом  на  праве  собственности   бесплатно,   аренды   (нужное

указать).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка: _________________________________________________.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги в соответствии с законодательством Российской  Федерации),  в  том

числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их  основе

органом местного  самоуправления  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(отметить):

	в Едином окне;
	в многофункциональном центре, организации, привлекаемой многофункциональным центром;
	через организации почтовой связи по адресу, указанному в заявлении;
	через Единый портал государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов.

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги   в    отношении

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                     несовершеннолетнего,

    в интересах которого предоставляется муниципальная услуга)

может быть получен только мной лично.**

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________ __________________________________________

          (подпись)                             (Ф.И.О.)

_____________________________

          (дата)

_____________________________

     * Заполняется в  случае  если  получение  результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,   оформленного в

форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться  его  законным

представителем, не являющимся заявителем.

     В  случае  не  заполнения  данного  поля  результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

     ** Заполняется в случае если результат предоставления  муниципальной

услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа  на

бумажном  носителе,  согласно   волеизъявлению   заявителя,   являющегося

законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им

лично.

     В  случае   заполнения   данного   поля   результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".