Приложение 3. Заявление по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выдача заключения
о возможности временной
передачи детей, находящихся
в организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся
без попечения родителей,
в семьи граждан, постоянно
проживающих на территории
Российской Федерации"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                               (руководителю (начальнику)

                                  Уполномоченного органа,предоставляющего

                                               Услугу, фамилия, инициалы)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                  (наименование документа удостоверяющего

                                             личность, серия, номер,когда

                                                             и кем выдан)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                    (адрес места жительства (пребывания),

                                        телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок

          в выданном в результате предоставления Услуги документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении о предоставлении Услуги (об отказе в  предоставлении  Услуги)  от

______________________ N __________________________________ наименование:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения в

          выданном в результате предоставления Услуги документе)

________________________________________________________________________.

Прошу изложить __________________________________________________________

                (указать правильное написание соответствующих данных)

________________________________________________________________________.

      Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ личный кабинет на Региональном портале;

     ___ лично в Уполномоченном органе.

     В соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях  и  о  защите

информации" я, __________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие  на  обработку  и  использование  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________  ________________________ ____________________________

    (дата)               (подпись)             (Фамилия И.О.)

Прилагаемые документы:

копия паспорта (иной документ, удостоверяющий личность);

_____________________________________________________________________.

Заместитель начальника отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Н.В. Савенко