Приложение 4. Согласие о предоставлении государственной услуги "Объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипация)"

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Объявление несовершеннолетнего
полностью дееспособным (эмансипация)"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (Уполномоченный орган,

                                            предоставляющий Услугу)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                   заявителя)

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (наименование серия, номер,

                                               когда и кем выдан)

                                    адрес места жительства

                                    (пребывания): _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    сотовый

                                    телефон: ____________________________

                                    адрес электронной

                                    почты _______________________________

                                    _____________________________________

Согласие
о предоставлении государственной услуги "Объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипация)"

     Согласен  с  объявлением  моего(-ей)  несовершеннолетнего(-ей)  сына

(дочери, подопечного) ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

                          несовершеннолетнего)

достигшего(-ей)   возраста   16    лет,    полностью    дееспособным(-ой)

(эмансипированным) в связи с (нужное заполнить):

1) с трудоустройством по трудовому договору (контракту) в _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

               (указать наименование и адрес организации)

2) с  занятием  предпринимательской  деятельностью  и  (или)  применением

специального  налогового  режима  (самозанятость),   в     соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (указать вид и срок деятельности)

     Информирую, что несовершеннолетний _________________________________

________________________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

                          несовершеннолетнего)

имеет постоянный доход не ниже прожиточного минимума для  трудоспособного

населения, установленного в Краснодарском крае, а также умеет рационально

им распоряжаться.

     Подтверждаю,  что  трудовой  договор  (контракт)  заключен   с моего

письменного согласия.

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю  согласие  на  осуществление  права  на  поиск,

получение, передачу, производство и  распространение  информации,  в  том

числе с применением информационных технологий, и согласие на обработку  и

использование   моих   персональных   данных   и      персональных данных

несовершеннолетнего, содержащихся в настоящем заявлении.

"___"___________________                        _________________________

         (дата)                                         (подпись)

Принято "____" ______________ 20___ г.  _________________________________

                                          (Фамилия И.О., должность лица

                                              принявшего заявление)

Заместитель начальника отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Н.В. Савенко