Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипация)"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Объявление несовершеннолетнего
полностью дееспособным (эмансипация)"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (Уполномоченный орган,

                                             предоставляющий Услугу)

                                    от _________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                   заявителя)

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (наименование серия, номер,

                                               когда и кем выдан)

                                    адрес места жительства (пребывания):

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    сотовый телефон: ____________________

                                    адрес электронной почты: ____________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипация)"

     1. Прошу объявить меня _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

                          несовершеннолетнего)

полностью дееспособным (эмансипированным) в связи (нужное заполнить):

     1)  с  трудоустройством  по  трудовому   договору     (контракту) в:

_________________________________________________________________________

               (указать наименование и адрес организации)

________________________________________________________________________;

     2) с занятием предпринимательской деятельностью и (или)  применением

специального  налогового  режима  (самозанятость),   в     соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации ______________________

________________________________________________________________________;

                    (указать вид и срок деятельности)

     Получил основное общее образование согласно ________________________

________________________________________________________________________.

 (указать наименование, дату выдачи документа, подтверждающего получение

            несовершеннолетним основного общего образования)

     Информирую, что имею постоянный доход не ниже прожиточного  минимума

для трудоспособного населения, установленного  в  Краснодарском   крае, а

также умею рационально им распоряжаться.

     2. Письменное согласие родителей(-ля) (попечителей(-ля)) прилагается

(отметить) _____________________________________________________________.

     3.   Письменное   согласие   второго   родителя      (попечителя) не

предоставлено по следующей причине (выбрать и вписать):

     1) наличие вступившего в законную силу  решения  суда  (определение,

постановление), устанавливающего полномочия одного родителя  (попечителя)

единолично    выступать    в   интересах    несовершеннолетнего(-ей)   (о

достаточности согласия одного родителя  (попечителя),  либо  о  признании

родителя ребенка безвестно отсутствующим (умершим),  либо  об  исключении

сведений о родителе ребенка из актовой записи о рождении): ______________

________________________________________________________________________;

     2)   наличие   документа,   свидетельствующего    о    невозможности

установления места нахождения  одного  из  родителей  (информация  органа

внутренних дел о заведении розыскного дела (о невозможности  установления

места     нахождения),     либо     копия         постановления судебного

пристава-исполнителя о розыске должника) (выбрать и вписать): ___________

________________________________________________________________________;

     3)  нотариально  удостоверенный  документ,  определяющий  полномочия

одного из законных представителей несовершеннолетнего(-ей)  на совершение

определенных действий, (выбрать и вписать): _____________________________

________________________________________________________________________;

     4) наличие только одного родителя (либо только одного попечителя) по

следующим причинам (смерть родителя, прочерк в графе "отец" свидетельства

о рождении, назначение только одного (попечителя) (выбрать и вписать): __

________________________________________________________________________.

     4. Способ получения  результата  предоставления  Услуги  заполняется

всеми категориями заявителей в соответствии  с  вариантом  предоставления

Услуги (нужное отметить знаком "V"):

в МФЦ лично ____________________________________________________________;

в личном кабинете на Региональном портале ______________________________;

почтовым отправлением на адрес моего жительства (пребывания) ___________;

в Уполномоченном органе лично __________________________________________.

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю  согласие  на  осуществление  права  на  поиск,

получение, передачу, производство и  распространение  информации,  в  том

числе с применением информационных технологий, и согласие на обработку  и

использование   моих   персональных   данных   и      персональных данных

несовершеннолетнего, содержащихся в настоящем заявлении и  представленных

мною документах.

"___"___________________                        _________________________

         (дата)                                    (подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

"___"___________________                        _________________________

         (дата)                                    (подпись заявителя)

Принято "____" ______________ 20___ г.  _________________________________

                                          (Фамилия И.О., должность лица

                                              принявшего заявление)

Заместитель начальника отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Н.В. Савенко