Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Объявление несовершеннолетнего
полностью дееспособным (эмансипация)"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (Уполномоченный орган,

                                            предоставляющий Услугу)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (наименование серия, номер,

                                               когда и кем выдан)

                                    адрес места жительства

                                    (пребывания): _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    сотовый

                                    телефон: ____________________________

                                    адрес электронной

                                    почты _______________________________

                                    _____________________________________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе

     Прошу  в  решении  о  предоставлении  Услуги  от  __________________

 N _____________ наименование ___________________________________________

______________________________________________________________________

исправить опечатку и (или) ошибку (нужное подчеркнуть) __________________

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения в

                           выданном документе)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу изложить _____________________________________________________

                    (указать правильное написание соответствующих данных)

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата предоставления Услуги заполняется  всеми

категориями заявителей в соответствии с вариантом  предоставления  Услуги

(нужное отметить знаком "V"):

в МФЦ лично ____________________________________________________________;

в личном кабинете на Региональном портале ______________________________;

почтовым отправлением на адрес моего жительства (пребывания) ___________;

в Уполномоченном органе лично __________________________________________.

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  на  обработку  и   использование моих

персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем       заявлении и в

представленных мною документах.

"___"___________________                        _________________________

         (дата)                                        (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г.  _________________________________

                                          (Фамилия И.О., должность лица

                                              принявшего заявление)

Заместитель начальника отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Н.В. Савенко