Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 27 ноября 2024 г. N 1967 "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка"
- Приложение. Административный регламент по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка"
- Приложение 4. Согласие о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка"
Приложение 4. Согласие о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка"
Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения
на изменение имени
и (или) фамилии ребенка"
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(Уполномоченный орган, предоставляющий Услугу)
от _____________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(наименование серия, номер, когда и кем выдан)
адрес места жительства
(пребывания):___________________________________
________________________________________________
________________________________________________
сотовый телефон:________________________________
адрес электронной почты_________________________
________________________________________________
Согласие
о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии ребенка"
Пункт 1 заполняется родителем несовершеннолетнего, проживающим
раздельно с другим родителем несовершеннолетнего в соответствии с
профилированием по варианту 2.
1. Согласен на изменение имени и (или) фамилии моего (-ей)
несовершеннолетнего (-ей) сына (дочери)__________________________________
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. (при наличии), число, месяц, год рождения несовершеннолетнего)
на имя (фамилию)_________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать новую фамилию и (или) имя несовершеннолетнего)
1.1. Не возражаю против подачи заявления о предоставлении
государственной услуги законным представителем моего (-ей)
несовершеннолетнего (-ей) сына (дочери) его матерью (отцом):_____________
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. (при наличии) законного представителя)
1.2. Не возражаю против подачи заявления о предоставлении
государственной услуги законным представителем моего (-ей)
несовершеннолетнего (-ей) сына (дочери) без моего присутствия (вписать):
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. (при наличии) законного представителя)
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите
информации" и Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных", даю согласие на осуществление права на поиск,
получение, передачу, производство и распространение информации, в том
числе с применением информационных технологий, и согласие на обработку и
использование моих персональных данных и персональных данных
несовершеннолетнего, содержащихся в настоящем заявлении.
"___" ___________________ __________________________
(дата) (подпись)
Принято "____" ______________ 20___ г. __