Приложение 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Назначение выплаты ежемесячных денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством), включая предварительную опеку (попечительство), переданного на воспитание в приемную семью или на патронатное воспитание"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Назначение выплаты
ежемесячных денежных
средств на содержание
ребенка, находящегося
под опекой (попечительством),
включая предварительную
опеку (попечительство),
переданного на воспитание
в приемную семью или
на патронатное воспитание"

                                                                   Форма

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (руководителю (начальнику) Уполномоченного

                          органа, предоставляющего Услугу, фамилия И.О.)

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         (наименование документа удостоверяющего личность,

                                 серия, номер, когда и кем выдан)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         (адрес места жительства (пребывания), электронный

                              адрес (при наличии), номер телефона)

                                Заявление

 о предоставлении государственной услуги "Назначение выплаты ежемесячных

     денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой

   (попечительством), включая предварительную опеку (попечительство),

переданного на воспитание в приемную семью или на патронатное воспитание"

     Прошу назначить выплату ежемесячных денежных средств  на  содержание

моего подопечного ребенка________________________________________________

__________________________________________________________ года рождения,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

находящегося  под  опекой  (попечительством)  /   воспитывающегося в

приемной семье / патронатной семье (нужное подчеркнуть), на основании____

________________________________________________________________________,

   (указывается форма нормативного акта, наименование  органа   опеки и

попечительства, принявшего нормативный акт, его  дата  и  регистрационный

                                       номер)

и  оставшегося  без  родительского попечения   /  нуждающиеся  в  особой

заботе государства, (нужное подчеркнуть) так как его родители:

мать_____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), причины утраты родительского

                                    попечения)

отец____________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), причины утраты родительского

                                    попечения)

________________________________________________________________________.

     С положениями статьи 6 Закона  Краснодарского  края  от  13  октября

2009 г.  N 1836-КЗ  "О  мерах  государственной  поддержки   семейных форм

жизнеустройства  и  воспитания  детей-сирот  и  детей,     оставшихся без

попечения  родителей,   в   Краснодарском   крае",   статьи   10   Закона

Краснодарского  края  от  19  июля  2011 г.  N 2312-КЗ  "О    патронате в

Краснодарском  крае",  устанавливающей  порядок  назначения   и   выплаты

денежных средств на содержание подопечного (приемного) ребенка,  ребенка,

переданного  на   патронатное   воспитание,   ознакомлен     (-а) (нужное

подчеркнуть).

     Обязуюсь в случае возникновения  обстоятельств,  влекущих  за  собой

прекращение выплаты денежных средств на содержание ребенка, в  10-дневный

срок известить об этом в письменном виде орган опеки и попечительства.

     В соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях  и  о  защите

информации" я ___________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

даю  согласие   на   обработку   и  использование  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Дополнительная информация___________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ личный кабинет на Едином портале;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___    в    Уполномоченном    органе     законным     представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем ___________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)    второго законного

                            представителя несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность:_________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

"___" ___________________       __________________________

        (дата)                          (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г. __________________________________

                                         (Фамилия И.О., должность лица

                                       принявшего заявление и документы)

Начальник отдела опеки в попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко