Приложение 4. Форма заявления по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Назначение выплаты
ежемесячных денежных
средств на содержание
ребенка, находящегося
под опекой (попечительством),
включая предварительную
опеку (попечительство),
переданного на воспитание
в приемную семью или
на патронатное воспитание"

                                                                   Форма

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (руководителю (начальнику) Уполномоченного

                          органа, предоставляющего Услугу, фамилия И.О.)

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         (наименование документа удостоверяющего личность,

                                 серия, номер, когда и кем выдан)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         (адрес места жительства (пребывания), электронный

                              адрес (при наличии), номер телефона)

                                Заявление

по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате

                     предоставления Услуги документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении о предоставлении Услуги (об отказе в  предоставлении  Услуги)  от

____________ N ____________ наименование:________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения  в

         выданном в результате предоставления Услуги документе)

________________________________________________________________________.

     Прошу изложить______________________________________________________

                   (указать правильное написание соответствующих данных)

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ личный кабинет на Едином портале;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___    в    Уполномоченном    органе     законным     представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем ___________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)      второго законного

                      представителя несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность:_________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________             __________________________

         (дата)                            (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г. __________________________________

                                         (Фамилия И.О., должность лица)

Начальник отдела опеки в попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко