Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 2 декабря 2024 г. N 5567

                                         Департамент  муниципальной

                                         собственности администрации

                                         города Хабаровска

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.49

Прошу осуществить регистрацию  информационной  конструкции на  срок

действия договора на размещение информационной конструкции до _____.

Заявитель __________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

                        (для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

                                 (указывается при наличии)

ИНН ___________________________ ОГРН _______________________________

Данные паспорта: серия _____________________ N _____________________

кем и когда выдан __________________________________________________

____________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

Реквизиты   документа,   удостоверяющего  полномочия  представителя

заявителя: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование, серия, кем и когда выдан)

Информационная конструкция:

Вид конструкции: размещаемые на зданиях, строениях, сооружениях и нестационарных торговых объектах, отдельно стоящие, средства визуальной информации.

Тип конструкции: _____________________________________________________________________

Размеры одной стороны информационного поля (м): _______________________________________

Количество сторон: _____________________ Способ распространения информации: ____________

_____________________________________________________________________________________

Площадь информационной конструкции (м2) _______________________________________________.

Вид подсвета: внешний, штендер, информационное изображение, флагштоки АЗС, внутренний, отсутствие подсвета.

Место размещения (установки) информационной конструкции на территории городского округа "Город Хабаровск":

район: Центральный, Индустриальный, Железнодорожный, Кировский, Краснофлотский

Адрес: ______________________________________________________________________________,

N дома __________________ дополнение к адресу _________________________________________

Форма собственности имущества, к которому присоединяется конструкция:

федеральная, краевая, муниципальная, частная, общее имущество МКД.

Сведения об объекте недвижимости (здании, строении, сооружении, земельном участке), необходимые для осуществления межведомственного информационного взаимодействия:

кадастровый номер объекта недвижимости _____________________________________________

площадь объекта недвижимости (м2) __________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению о регистрации информационной конструкции:

сведения о заявителе (копии заверенные заявителем и печатью (при наличии));

документ, удостоверяющий полномочия представителя, если заявление подается представителем (копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии));

1 экземпляр подлинника эскизного проекта информационной конструкции в цветном исполнении, с действующим сроком согласования департамента муниципальной собственности администрации города Хабаровска и согласованный с собственником или иным законным владельцем соответствующего имущества;

1 экземпляр подлинника дизайн-проекта информационной конструкции в цветном исполнении, с действующим сроком согласования департамента муниципальной собственности администрации города Хабаровска и согласованный с собственником или иным законным владельцем соответствующего имущества;

2 экземпляра проекта паспорта размещения информационной конструкции в цветном исполнении;

подтверждение в письменной форме согласия собственника или лица, обладающего правом в соответствии с действующим законодательством на соответствующее имущество, на присоединение к этому имуществу информационной конструкции - не предоставляется в случае, если заявитель является единственным собственником или лицом, обладающим правом в соответствии с действующим законодательством на соответствующее имущество либо если размещение информационной конструкции планируется осуществить на имуществе города;

подтверждение в письменной форме согласия собственников помещений в многоквартирном доме на присоединение информационной конструкции к объекту общего имущества в многоквартирном доме;

копия договора на размещение информационной конструкции с указанием срока размещения конструкции (если заявитель не является единственным собственником или иным законным владельцем имущества);

правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости;

документ, подтверждающий, что нежилое помещение в многоквартирном доме, к которому предполагается присоединение информационной конструкции, не относится к общему имуществу такого многоквартирного дома.

С требованиями к распространению информационных конструкций на территории городского округа "Город Хабаровск" ознакомлен, обязуюсь выполнять.

Прошу принятое решение: выдать лично на руки; направить по почте; на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченному на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего*(1).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

          Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись МП (при наличии)

Дата подачи заявления: _____________________________

Регистрационный N _____________

"____" ______________ 20 ___ г.

--------------------------------

*(1) Указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.