Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 2 декабря 2024 г. N 5567

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.51

Прошу аннулировать разрешение от _______________________ N _________

на установку и эксплуатацию рекламной конструкции в связи с ________

___________________________________________________________________.

Заявитель (собственник имущества) __________________________________

в лице _____________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

                       (для физических лиц)

____________________________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон _________________________ ИНН ______________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

                                (указывается при наличии)

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   полномочия  представителя

заявителя: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование, серия, кем и когда выдан)

Данные о владельце рекламной конструкции: __________________________

                                          фамилия,  имя,   отчество

____________________________________________________________________

 (последнее - при  наличии)  наименование  юридического  лица  (для

____________________________________________________________________

                         юридического лица)

Тип рекламной конструкции __________________________________________

Площадь рекламной конструкции, кв. м: _____________________________;

Адрес места установки и эксплуатации рекламной конструкции: ул. ____

________________________________ N дома ______________, дополнение к

адресу _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата произведенного демонтажа рекламной конструкции ________________

___________________________________________________________________.

(за исключением случая одностороннего отказа собственника имущества

 от договора  на установку и  эксплуатацию  рекламной  конструкции,

 заключенного между собственником имущества и владельцем  рекламной

                            конструкции)

Реквизиты  документа,   подтверждающего  прекращение  договора   на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенного  между

собственником имущества и владельцем рекламной конструкции _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (наименование, дата, номер)

Приложение:

документ, удостоверяющий полномочия представителя - в случае, если заявление о предоставлении муниципальной услуги подается представителем заявителя (копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии)).

документ, подтверждающий прекращение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенного между собственником имущества и владельцем рекламной конструкции (копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии))

иное: ______________________________________________________________________________.

Прошу принятое решение: направить по почте на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченному на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего*(1).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата составления заявления _________________________

Заявитель: _________________________________________________________

          Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись МП (при наличии)

--------------------------------

*(1) Указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.