Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 2 декабря 2024 г. N 5567

                                         Департамент  муниципальной

                                         собственности администрации

                                         города Хабаровска

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.2

Прошу выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции на срок действия договора на  установку  и эксплуатацию

рекламной конструкции до __________________________________________.

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

                               (для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

       (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон _________________ Адрес электронной почты __________________

____________________________________________________________________

                      (указывается при наличии)

ИНН __________________________ ОГРН ________________________________

Данные паспорта: серия ____________________ N ______________________

кем и когда выдан __________________________________________________

____________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия   представителя

заявителя: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование, серия, кем и когда выдан)

Рекламная конструкция:

Адрес места установки и эксплуатации рекламной конструкции:

район: Центральный, Индустриальный, Железнодорожный, Кировский, Краснофлотский

Адрес: _________________________________________ N дома __________, N опоры ____________,

дополнение к адресу ___________________________________________________________________

Вид рекламной конструкции: отдельно стоящая, размещаемая на земельном участке, размещаемая на здании, строении, сооружении, уникальная (нестандартная), временная;

Тип рекламной конструкции: _____________________________________________________________

Размер одной стороны информационного поля: ___________ м на ____________ м;

Количество сторон: _________.

Площадь информационного поля (м2) ___________________________________________________.

Способ распространения рекламной информации (изображения):

статично, роллер, призматрон, электронно

Площадь рекламного изображения (м2) __________________________________________________.

Вид подсвета рекламной конструкции: внутренний, без подсвета, внешний, периметральный

Тип иллюминации: без иллюминации, светодиодная, иная.

Форма собственности имущества, к которому присоединяется конструкция: федеральная, краевая, муниципальная, частная, общее имущество МКД.

Сведения об объекте недвижимости (здании, строении, сооружении, земельном участке), необходимые для осуществления межведомственного информационного взаимодействия:

кадастровый номер объекта недвижимости __________________________________________.

площадь объекта недвижимости (м2) ________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

сведения о заявителе (копии, заверенные заявителем и печатью (при наличии));

документ, удостоверяющий полномочия представителя, если заявление подается представителем (копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии);

2 экземпляра проекта паспорта рекламной конструкции в цветном исполнении;

1 экземпляр подлинника эскизного проекта рекламной конструкции в цветном исполнении, с действующим сроком согласования департамента муниципальной собственности администрации города Хабаровска и согласованный с собственником имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции;

1 экземпляр подлинника дизайн-проекта рекламной конструкции в цветном исполнении, с действующим сроком согласования департамента муниципальной собственности администрации города Хабаровска и согласованный с собственником имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции;

копия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции между заявителем и собственником имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции;

подтверждение в письменной форме согласия собственника или лица, обладающего правом в соответствии с действующим законодательством на соответствующее имущество, на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции - не предоставляется в случае, если заявитель является единственным собственником или лицом, обладающим правом в соответствии с действующим законодательством на соответствующее имущество;

подтверждение в письменной форме согласия собственников помещений в многоквартирном доме на присоединение рекламной конструкции к объекту общего имущества в многоквартирном доме;

правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости;

документ, подтверждающий, что нежилое помещение в многоквартирном доме, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции, не относится к общему имуществу такого многоквартирного дома;

2 экземпляра проектов договоров на установку и эксплуатацию временной рекламной конструкции с заполненной информацией в отношении рекламной конструкции и ее владельца (в случае, если установка (присоединение) временной рекламной конструкции планируется на имуществе города Хабаровска, а также земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена).

Прошу принятое решение: выдать лично на руки отправить по почте отправить на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченному на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего*(1).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________ МП

           Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись (при наличии)

Дата подачи заявления ______________________________

Регистрационный N ____________

"____" ______________ 20___ г.

--------------------------------

*(1) Указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.