Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 2 декабря 2024 г. N 5567

                                         Департамент  муниципальной

                                         собственности администрации

                                         города Хабаровска

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.50

Прошу прекратить регистрацию информационной конструкции от _________

N _______________ в связи с ________________________________________

___________________________________________________________________.

Заявитель (собственник имущества) __________________________________

в лице _____________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________ ИНН ___________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

                                (указывается при наличии)

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия   представителя

заявителя: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование, серия, кем и когда выдан документ)

Тип информационной конструкции _____________________________________

Площадь конструкции, кв. м: _________________;

Адрес размещения информационной конструкции: _______________________

___________________________________________________ N дома ________,

дополнение к адресу ________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата произведенного демонтажа информационной конструкции __________.

Прошу принятое решение: направить по почте на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченному на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего*(1).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата составления заявления _________________________

Заявитель: ________________________________________ МП (при наличии)

           Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись

--------------------------------

*(1) Указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.