Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 2 декабря 2024 г. N 5567

                                         Департамент  муниципальной

                                         собственности администрации

                                         города Хабаровска

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.50

Прошу прекратить регистрацию информационной конструкции от _________

N _______________ в связи с ее демонтажем.

Заявитель (владелец информационной конструкции) ____________________

в лице _____________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

                                (для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон _____________________________ ИНН __________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

                                 (указывается при наличии)

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия   представителя

заявителя: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование, серия, кем и когда выдан документ)

Тип информационной конструкции _____________________________________

Площадь конструкции, кв. м: _________________;

Адрес размещения информационной конструкции: ул. ___________________

_____________________ N дома ______, дополнение к адресу ___________

Дата произведенного демонтажа информационной конструкции ___________

___________________________________________________________________.

Прошу принятое решение: направить по почте на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченному на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего*(1).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата составления заявления _________________________

Заявитель: _________________________________________________________

          Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись МП (при наличии)

--------------------------------

*(1) Указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.