Приложение N 4

Приложение N 4

Приложение N 7
к Порядку

                                    ЗАЯВКА

     на участие в отборе инвестиционных проектов для включения в перечень

         приоритетных инвестиционных проектов Кировской области

________________________________________________________________________,

      (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

зарегистрированное      (зарегистрированный)  (состоящее  (состоящий)  на

учете в налоговом органе) на территории муниципального образования ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

(далее - заявитель), в лице _____________________________________________

________________________________________________________________________,

          (должность (для юридического лица), фамилия, имя, отчество

                        (последнее - при наличии)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование учредительного документа (для юридических лиц)

направляет    настоящую   заявку  и  подтверждает  намерение  реализовать

инвестиционный проект ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование инвестиционного проекта)

отвечающий       требованиям  Закона  Кировской  области  от   02.07.2010

N 537-ЗО  "О  регулировании  инвестиционной  деятельности   в   Кировской

области".

     Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Сокращенное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма (для юридических лиц)
Место нахождения и адрес юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения обособленного структурного подразделения юридического лица на территории Кировской области (для юридических лиц, место нахождения которых находится в других субъектах Российской Федерации) или адрес места фактического осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем
Дата государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП) (для юридических лиц)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридических лиц)
Сведения о применяемом режиме налогообложения
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон (факс) (при наличии)
Адрес электронной почты

Приложение:	1.	Паспорт приоритетного инвестиционного проекта Кировской области на ___ л. в ___ экз.
	2.	Расчет целевых значений целевых показателей бюджетной, а также социальной и (или) экономической эффективности реализации приоритетного инвестиционного проекта на ___ л. в ___ экз.
	3.	Копия учредительного документа, включая изменения в нем и дополнения к нему (для юридических лиц), на ___ л. в ___ экз.
	4.	Копия документа о назначении (избрании) руководителя (для юридических лиц) на __ л. в __ экз.
	5.	Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на ___ л. в ___ экз.
	6.	Доверенность (иной документ), удостоверяющая (удостоверяющий) полномочия уполномоченного представителя частного инвестора, не являющегося его руководителем, оформленная (оформленный) в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации (при наличии), на ___ л. в ___ экз.
	7.	Справка налогового органа об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (КНД 1120101) по состоянию на дату формирования указанной справки, но не ранее 1-го числа месяца, предшествующего месяцу подачи заявки и прилагаемых к ней документов, на ___ л. в ___ экз.
	8.	Справка об отсутствии просроченной задолженности по выплате заработной платы работникам (при наличии таковых) на ___ л. в ___ экз.
	9.	Справка о размере среднемесячной заработной платы работников (при наличии таковых) на ___ л. в ___ экз.
	10.	План-график реализации приоритетного инвестиционного проекта Кировской области на ___ л. в ___ экз.
	11.	Информация на бланке частного инвестора об отсутствии решения суда о наложении ареста или обращения взыскания на имущество частного инвестора; о непрекращении хозяйственной деятельности частного инвестора либо неприостановлении хозяйственной деятельности частного инвестора на основании решения суда либо должностным уполномоченным лицом (органом) в установленном законодательством порядке на ___ л. в ___ экз.
	12.	Копия согласия частного инвестора на признание сведений, составляющих налоговую тайну, общедоступными (КНД 1110058) на _____ л. в ___ экз.

     Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к

ней документах, гарантируем.

     За недостоверность представленных сведений  частный  инвестор  несет

ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской

Федерации.

_______________________	_________	____________	__________________
(наименование должности руководителя юридического лица (наименование индивидуального предпринимателя)	(дата)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

                                                     М.П. (при наличии)