Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в приложение N 1
к государственной программе Амурской области
"Повышение эффективности управления
государственными финансами и использования
имущества Амурской области"

                                 Заявка

       для предоставления субсидии бюджетам муниципальных

    образований Амурской области на поддержку проектов развития 

   территорий Амурской области, основанных на местных инициативах

1.

Наименование проекта (в соответствии со сметной и технической документацией)

2. Место реализации проекта

2.1.	Муниципальное образование
2.2.	Населенный пункт
2.3.	Численность населения населенного пункта (человек, по актуальным данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Амурской области)

3. Описание проекта

3.1.	Типология проекта
3.2.	Актуальность проекта (обосновать приоритет проекта в системе развития территории в рамках муниципального образования)
3.3.	Степень проработанности проекта (как элементы и (или) объекты благоустройства взаимосвязаны между собой, как проект встроен в систему развития населенного пункта и муниципального образования, способы содержания и эксплуатации объекта, участие населения в этих процессах после завершения проекта с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для его функционирования, дальнейшие планы развития проекта). * К заявке возможно приложить подтверждающие информационные материалы
3.4.	Уровень визуализации проекта (дизайн проект или графическое отображение его результатов). * К заявке возможно приложить подтверждающие информационные материалы
3.5.	Ожидаемые результаты (количественные и качественные эффекты, положительные изменения в результате реализации проекта)

Таблица 1

3.6.	Мероприятия по реализации проекта (что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)
N п/п	Виды работ	Полная стоимость (руб.)	Описание
1.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии с проектной документацией)
2.	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
3.	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
4.	Прочие расходы (описание)
	Итого

4. Информация для оценки заявки

Таблица 2

4.1.	Планируемые источники финансирования мероприятий проекта
N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)	Доля от субсидии (%)
1.	Финансирование проекта со стороны бюджета муниципального образования (не менее предельной величины, рассчитанной в соответствии с пунктом 11 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий из областного бюджета местным бюджетам, утвержденных постановлением Правительства Амурской области от 23.03.2009 N 95, от суммы запрашиваемой субсидии)
2.	Финансирование проекта со стороны населения (денежные поступления от жителей, не менее 1% от суммы запрашиваемой субсидии)
3.	Финансирование проекта со стороны спонсоров (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д.)
4.	Запрашиваемый объем субсидии из бюджета Амурской области на софинансирование проекта		-
5.	Оценка неденежного вклада населения		-
6.	Оценка неденежного вклада спонсоров		-
	Итого

Таблица 3

4.1.1.	Расшифровка денежного вклада спонсоров (расшифровывается сумма подпункта 3 таблицы 2 пункта 4.1; приложить гарантийные письма)
N п/п	Наименование организации	Денежный вклад
1.
2.
3.
4.
	Итого

Таблица 4

4.2.	Социальная и экономическая эффективность от реализации проекта
4.2.1.	Воздействие проекта на окружающую среду (окажет ли проект существенное положительное влияние на состояние окружающей среды? Если да, то какое?)
4.2.2.	План эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры (при реализации проекта, предусматривающего развитие объектов общественной инфраструктуры) или план проведения мероприятия (при реализации проекта, предусматривающего создание условий для организации и (или) проведения событийных массовых мероприятий на объектах общественной инфраструктуры), на первый год (предусмотрена кадровая единица, запланирован текущий ремонт, закуплены расходные материалы и т.д.) - не менее 5 пунктов
N п/п	Виды мероприятий по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры или план проведения мероприятия	Дата	Финансовые ресурсы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Таблица 5

4.3.	Степень участия жителей населенного пункта в определении и решении проблемы, заявленной в проекте
4.3.1.	Население, участвующее в идентификации проблемы в процессе ее предварительного рассмотрения на собрании граждан или с использованием других форм выявления мнения жителей населенного пункта	Указать механизм вовлечения (опрос или сход граждан)	Количество, (чел.)	Доля, (%)
4.3.2.	Число лиц, принявших участие в заключительном собрании граждан или в заключительном онлайн-голосовании (согласно протоколам собрания или выписке автономной некоммерческой организации "Центр развития территорий" с портала "Инициативное бюджетирование")	Указать механизм вовлечения (онлайн-голосование или сход граждан)	Количество, (чел.)	Доля, (%)

Таблица 6

4.4.	Использование средств массовой информации и других средств информирования населения в процессе отбора приоритетной проблемы и разработки заявки (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.), подтверждающие фактическое использование средств массовой информации или иных способов информирования населения при подготовке проекта)
	Имеются ли в наличии и регулярно ли используются специальные информационные стенды?	Да, перечислите	Нет
	Имеются ли публикации в областных и (или) районных (окружных) газетах?	Да, перечислите	Нет
	Имеется ли телевизионная передача, посвященная проекту?	Да, перечислите	Нет
	Размещена ли соответствующая информация в сети Интернет, в частности в социальных сетях?	Да, перечислите	Нет
	Отсутствие использования средств массовой информации и других средств информирования населения	Да	Нет
4.5.	Призовое место во Всероссийском конкурсе проектов инициативного бюджетирования в году, предшествующему году проведения конкурсного отбора	Да, опишите	Нет

5. Дополнительная информация

Таблица 7

5.1.	Материалы, подтверждающие актуальность и остроту проблемы, на решение которой направлена реализация проекта
5.2	Итоги народных творческих конкурсов по выбору проекта (презентации, детские поделки, частушки и т.д.)

6. Ожидаемая продолжительность реализации проекта _____ дней

7. Сведения об инициативной группе

Ф.И.О.		Контактный телефон	E-mail
Руководитель
Состав инициативной группы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Заявитель подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в

заявке на участие в конкурсном отборе и иных прилагаемых документах,

является подлинной и достоверной.

Проект поддержан населением на собрании

граждан (онлайн-голосованием)   _________________________________________

                                     (дата в формате ДД.ММ.ГГГГ)

Глава администрации

муниципального образования   ______________________________ _____________

                                   (Ф.И.О. полностью)         (подпись)

Контактный телефон
E-mail
Почтовый адрес администрации муниципального образования