Приложение N 2. Заявление о предоставлении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению бесплатных путевок на
санаторно-курортное лечение детям из многодетных
семей, детям-инвалидам, детям из малоимущих семей
в возрасте от 3 до 18 лет, нуждающимся в
санаторно-курортном лечении по заключению
медицинских организаций

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого государственного

                                    казенного учреждения "Управление

                                    социальной защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                    адрес места жительства:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    e-mail: _____________________________

                              Заявление

     о предоставлении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

     В соответствии с частью 1 статьи 11  Закона  Красноярского   края от

09.12.2010 N 11-5393 "О социальной  поддержке  семей,  имеющих   детей, в

Красноярском крае" (далее -  Закон  края  N 11-5393)  прошу  предоставить

путевку на санаторно-курортное лечение:

_________________________________________________________________________

                   (КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь")

для моего ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сопровождающим  (ми)  лицом  (ми)   ребенка   (детей)   до   7   лет

(ребенка-инвалида до 18 лет) является:

_________________________________________________________________________

          (указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные

                           сопровождающего лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, серия и номер документа,

                       кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о наличии (отсутствии) справки для получения путевки  на

санаторно-курортное   лечение,   выданной    медицинской    организацией,

оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по форме  N 070/у

(с указанием наименования медицинской организации, выдавшей справку)

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о наличии (отсутствии)  у  ребенка  (детей)  и   (или) у

заявителя открытого  Фондом  пенсионного  и  социального   страхования РФ

индивидуального лицевого счета:

_________________________________________________________________________

     4. Категория детей из указанных в  части  1  статьи  11   Закон края

N 11-5393, к которой относится ребенок, получающий бесплатную путевку  на

санаторно-курортное лечение (нужное отметить):

- ребенок-инвалид;

- ребенок из малоимущей семьи;

- ребенок из многодетной семьи;

     5. Уведомления прошу направлять (нужное отметить):

	- на адрес электронной почты (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления
	и документов, представленных в электронной форме);

- путем почтового отправления;

	- в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг, в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме

     6. Имею состав семьи (для многодетной, малоимущей семьи):

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1
2
3

     7. Имею следующие доходы (при их наличии) (для малоимущей семьи):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
о размере комиссионного вознаграждения штатным страховым агентам и штатным страховым брокерам
о размере доходов, полученных от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
о размере дивидендов и процентов, полученных от российской организации, а также процентов, полученных от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
о размере дивидендов, выплаченных иностранной организации по акциям (долям) российской организации, признанных отраженными налогоплательщиком в налоговой декларации в составе доходов в соответствии с пунктом 1.1 статьи 208 Налогового кодекса Российской Федерации
о размере доходов, получаемых от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
о размере доходов, получаемых физическими лицами от избирательных комиссий, комиссий референдума, а также из избирательного фонда кандидата, избирательного объединения, фонда референдума, созданного инициативной группой по проведению референдума, за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательной кампании, кампании референдума
о размере доходов физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
о размере доходов, полученных от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
о размере алиментов, получаемых на несовершеннолетних детей
о размере доходов от реализации недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации
о размере доходов от реализации иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего физическому лицу
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученных от участия в инвестиционном товариществе
о размере доходов, полученных от реализации прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации
о размере доходов, полученных от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах
о размере наследуемых и подаренных денежных средств

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N

Наименование документа

Количество (шт.)

1
2
3

     Итого: приложения на ____ листах.

     8.  Получение  бесплатной  путевки  на  санаторно-курортное  лечение

ребенка (в случае если  заявителем  является  родитель  ребенка)  (нужное

отметить):

	- бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение ребенка получу лично;
	- бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение ребенка выдать моему супругу (супруге):
	фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
	сведения о документе, удостоверяющем личность супруга (супруги):

     9.   Сведения   о   законном   представителе   или    уполномоченном

представителе на основании доверенности

     (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона

                      в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю свое согласие на обработку моих, ребенка (детей) и представителя

(в случае представления заявления представителем) персональных  данных  в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     "__"_________________ 202 __ г.         ____________________________

         Дата                                  (ФИО и подпись заявителя)

     N ______________________

        рег. номер заявления

Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве ____________ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста _____________ Подпись специалиста _____