Приложение

Утверждено
приказом министерства
социального развития,
опеки и
попечительства
Иркутской области
от "28" ноября 2024 года N 53-127-мпр

"Приложение 1
к Положению о порядке
проведения выставки
форума
"И невозможное
возможно..."

                              Заявление

                       об участии в конкурсе

     В __________________________________________________________________

        (наименование государственного учреждения Иркутской области,

         подведомственного министерству социального развития, опеки и

                    попечительства Иркутской области)

от гражданина __________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью)

________________________________________________________________________,

                    (день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания):

г. _______________, ул. __________________, дом ____________, кв. _______

Номер телефона: _____________________.

Документ, удостоверяющий личность гражданина: ___________________________

серия ___________N _________________, выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты банковского счета)

В случае представления гражданина другим лицом:

гражданин ______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина

                           полностью)

________________________________________________________________________,

                     (день, месяц и год рождения)

на основании

________________________________________________________________________,

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (места пребывания):

г. _______________, ул. __________________, дом ____________, кв. _______

Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: _____________

серия ____________N ________________, выдан _____________________________

     Прошу допустить к участию в  конкурсе  среди  работ,  представленных

участниками выставки-форума "И невозможное возможно...".

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а)       об  ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся в представленных документах, влияющих  на  право   участия в

конкурсе.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  областному  государственному  учреждению,

подведомственному   министерству   социального    развития,    опеки    и

попечительства  Иркутской  области  (далее  -  Оператор),     согласие на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку персональных данных, а  именно:  фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии), дата рождения, адрес места  жительства,  данные  паспорта  (или

иного документа, удостоверяющего личность) и  иные  персональные  данные,

содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка персональных  данных  осуществляется  в  целях   участия в

конкурсе  среди  работ,  представленных  участниками   выставки-форума "И

невозможное возможно...".

     Настоящее согласие действует со дня  его  подписания  до  достижения

цели обработки персональных данных. Оставляю за собой право отозвать свое

согласие полностью или частично по собственной  инициативе  на  основании

личного письменного заявления,  в  том  числе  и  в  случае   ставших мне

известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных  данных.

В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на

обработку  персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить   обработку

персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в

пунктах  2-11  части  1  статьи  6  Федерального   закона     N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

"___" ___________ 20_____ г.       ______________________________________

                          (подпись гражданина/законного представителя).".