Приложение. Информация о пациенте, фактически проживающем на территории муниципального образования с хронической болезнью почек, требующем проведение заместительной почечной терапии, нуждающегося в транспортировке от места его фактического проживания до места проведения гемодиализа и обратно

Приложение
к соглашению о взаимодействии по вопросам
транспортировки пациентов с хронической
болезнью почек, нуждающихся в проведении
заместительной почечной терапии от места
их фактического проживания до места
проведения гемодиализа и обратно
от _________ N ______

                               Информация

     о пациенте, фактически проживающем на территории муниципального

     образования с хронической болезнью почек, требующем проведение

заместительной почечной терапии, нуждающегося в транспортировке от места

  его фактического проживания до места проведения гемодиализа и обратно

     Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество _________________

     Дата рождения ______________________________________________________

Адрес фактического проживания:
Населенный пункт
улица
дом		корпус		квартира		подъезд		этаж
телефон пациента
Ф.И.О. законного представителя пациента (несовершеннолетнего)					телефон законного представителя
Примечание

Место проведения гемодиализа:
Наименование медицинской организации	Адрес медицинской организации	Телефон медицинской организации

Расписание проведения гемодиализа:
График	Смена	Начало проведения процедуры	Окончание проведения процедуры

Ф.И.О. ответственного лица медицинской организации за сбор, обработку и предоставлении информации о пациенте

Телефон

     Главный врач

     (Ф.И.О.) ________________________ Подпись _________________________

     дата ______________