Приложение 4. Подписной лист по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию территориального общественного самоуправления (ТОС) путем сбора подписей (заочная форма)

Приложение 4
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении
в Прокопьевском городском округе

Подписной лист
по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию территориального общественного самоуправления (ТОС) путем сбора подписей (заочная форма)

Город Прокопьевск

"___"_________ 20__ г.

N п/п	ФИО (отчество при наличии), дата рождения	Адрес места жительства	Подпись	ФИО (отчество - при наличии) делегата для участия в учредительной конференции по созданию ТОС

Согласие на обработку персональных данных для целей голосования по выдвижению делегатов на конференцию по созданию территориального общественного самоуправления<*>

________________________________________ /_______________/

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) лица, подпись участвующего в голосовании)

________________________________________ /_______________/

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) делегата) подпись

Примечание:

______________________________

<*> В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие инициативной группе по созданию ТОС на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального законаот27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при предоставление инициативной группой по созданию ТОС указанных сведений в уполномоченный орган администрации города Прокопьевска регистрации устава ТОС).

______________________________

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.