Приложение 1. Протокол о создании инициативной группы

Приложение 1
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении
в Прокопьевском городском округе

Протокол
о создании инициативной группы

Город Прокопьевск

"___"_________ 20__ г.

1. Цель создания инициативной группы:

__________________________________________________________________

2.

N п/п	ФИО (отчество - при наличии) члена инициативной группы	Адрес места жительства члена инициативной группы, контактный телефон (при наличии)	Подпись члена инициативной группы<1>
1
2
3

3. Границы территории создаваемого ТОС (текстовое описание границ ТОС с указанием домов (квартир, подъездов), находящихся на территории создаваемого ТОС; графическое изображение соответствующей территории с отметкой домов, входящих в эту территорию<2>)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Наименование создаваемого ТОС

________________________________________________________________

5. Избрать уполномоченным представителем инициативной группы

________________________________________________________________

(ФИО (отчество - при наличии) уполномоченного представителя инициативной группы)

"За" ____; "Против" _______; "Воздержался" _______.

Члены инициативной группы:

_______________ /____________________________/

подпись ФИО (отчество - при наличии)

_______________ /____________________________/

подпись ФИО (отчество - при наличии)

_______________ /____________________________/

подпись ФИО (отчество - при наличии)

_______________ /____________________________/

подпись ФИО (отчество - при наличии)

_______________ /____________________________/

подпись ФИО (отчество - при наличии)

Примечания:

______________________________

<1> Ставя подпись, даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" уполномоченному представителю ТОС на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при наличии), адресе места жительства для целей создания ТОС; предоставление копии протокола о создании инициативной группы в уполномоченный орган администрации города Прокопьевска. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

<2>Графическое изображение прилагается к протоколу о создании инициативной группы.

______________________________