Приложение 2. Лист регистрации участников учредительного собрания (конференции) граждан

Приложение 2
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении
в Прокопьевском городском округе

Лист
регистрации участников учредительного собрания (конференции) граждан

Город Прокопьевск

"___"_________ 20__ г.

N п/п	ФИО (отчество - при наличии), дата рождения участника	Адрес места жительства участника	Подпись участника<*>

Примечание:

______________________________

<*> Ставя подпись, даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" инициативной группе по созданию ТОС на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, адресе места жительства для целей создания ТОС; предоставление инициативной группой по созданию ТОС указанных сведений в уполномоченный орган администрации города Прокопьевска, комиссию по установлению границ территории осуществления территориального общественного самоуправления; для регистрации устава ТОС.

______________________________

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.