Приложение N 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению пользователям
автомобильных дорог местного
значения информации о состоянии
автомобильных дорог

Руководителю Исполнительного комитета ______________________________ От: __________________________

Заявление
об исправлении технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании муниципальной услуги по __________________________________________________________________.

Записано: _______________________________________________________

Правильные сведения: ____________________________________________

______________________________________________________________________

Прошу исправить допущенную техническую ошибку и внести соответствующие изменения в документ, являющийся результатом муниципальной услуги.

Прилагаю следующие документы:

1.

2.

В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении технической ошибки прошу направить такое решение:

посредством отправления электронного документа на адрес E-mail: __________________________;

в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: _____________________________________________.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

			(__________________________)
(дата)		(подпись)	(Ф.И.О.)