Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N 1
К Порядку предоставления субсидии из
бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений),
индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим оказание
услуг по содержанию жилого фонда
на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск",
на возмещение затрат по
ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

                                Заявка

                      о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель)

в лице _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. руководителя)

     ознакомившись    с    Порядком предоставления  субсидии  из  бюджета

городского    округа    "Город   Южно-Сахалинск"  юридическим  лицам  (за

исключением  государственных  (муниципальных) учреждений), индивидуальным

предпринимателям  на  финансовое обеспечение затрат по содержанию и (или)

ремонту   элементов  детских  игровых,  детских  и  спортивных  площадок,

расположенных    на    дворовых   территориях  городского  округа  "Город

Южно-Сахалинск", прошу предоставить субсидию в сумме

_________________________________________________________________________

                 (сумма указывается цифрами и прописью)

     Настоящим  заявлением гарантируем достоверность указанных сведений и

целевое использование средств Субсидии.

В дополнение предоставляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Социальном Фонде России

2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

     Даю        согласие       администрации    города    Южно-Сахалинска

(г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина,  173)  на  обработку  своих персональных

данных,  указанных  в  настоящей  заявке и прилагаемых к ней документах в

целях  получения субсидии в соответствии со статьей 9 Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Разрешаю    администрации    города    Южно-Сахалинска   производить

автоматизированную,  а  также  осуществляемую  без  использования средств

автоматизации   обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством  его предоставления в администрацию города

Южно-Сахалинска   по  адресу:  г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина,  173,  при

непосредственном   обращении  либо  направления  почтой  (для  участников

отбора - индивидуальных предпринимателей)

Руководитель ________________________   _________________________________

                     (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

    (дата составления)