Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 03.12.2024 N 4034-па

Приложение
к административному регламенту
администрации города
Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация заявлений о проведении
общественной экологической экспертизы"

                            В ___________________________________________

                            от __________________________________________

                                 (наименование общественной организации,

                            _____________________________________________

                            негосударственной некоммерческой организации)

                            юридический адрес и адрес (место

                            нахождения)__________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон _____________________________________

                            в лице ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) представителя

                                                 заявителя)

                            _____________________________________________

                               (вид документа, удостоверяющего личность,

                                  серия, номер, наименование органа,

                                      выдавшего документ, дата

                                          выдачи документа)

                              Заявление

         о проведении общественной экологической экспертизы

Общественная организация (объединение):__________________________________

      (наименование общественной организации, (негосударственной

                    некоммерческой организации))

заявляет  о  проведении  общественной  экологической  экспертизы и просит

зарегистрировать  заявление  о  проведении   общественной   экологической

экспертизы.

Сведения   о   составе  экспертной  комиссии  общественной  экологической

экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, специальность и/или должность экспертов)

Соответствие экспертов требованиям пункта 4 статьи 22 Федерального закона

от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" подтверждается.

Сведения об объекте общественной экологической экспертизы: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с ________________ по __________________

Сведения о лицах,  инициировавших проведение  общественной  экологической

экспертизы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, юридический адрес и адрес (место нахождения) для

    общественных объединений и других негосударственных некоммерческих

     организаций, фамилия, имя, отчество (при наличии) для граждан

   Российской Федерации), в том числе сведения о соответствии таких лиц

  требованиям, установленным Федеральным законом от 23.11.1995 N 174-ФЗ

                    "Об экологической экспертизе"

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

+-+

| | выдать при личном обращении

+-+

+-+

| | направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении о

+-+ предоставлении муниципальной услуги

+-+

| | направить в МФЦ

+-+

"____" ____________ 20__ г. __________________ __________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  предоставления мне муниципальной услуги

"Регистрация    заявлений    о    проведении  общественной  экологической

экспертизы",  даю  Департаменту  дорожного  хозяйства  и  благоустройства

администрации    города    Южно-Сахалинска,   расположенному  по  адресу:

г. Южно-Сахалинск,   пр. Победы,  д. 62А,  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем заявлении и представленных

документах.

     Разрешаю    Департаменту    дорожного  хозяйства  и  благоустройства

администрации  города  Южно-Сахалинска  производить автоматизированную, а

также  осуществляемую  без  использования средств автоматизации обработку

моих   персональных  данных,  а  именно:  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу    (предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством  его представления в Департамент дорожного

хозяйства  и  благоустройства  администрации  города  Южно-Сахалинска, по

адресу:   г. Южно-Сахалинск,  пр. Победы,  д. 62А,  при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

_________________ ____________________     ______________________________

     (дата)             (подпись)                (расшифровка подписи)