Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к постановлению Администрации
Ненецкого автономного округа
от 02.12.2024 N 274-п
"Об утверждении форм согласия
на обработку персональных
данных, согласия на проактивное
предоставление выплаты, реестра
передачи сведений о лицах,
представляемых к награждению
медалью, Почетной грамотой
Ненецкого автономного округа,
присвоению почетного звания
и о внесении изменений в
Положение о Почетной грамоте
Администрации Ненецкого
автономного округа"

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

__________________ ____ ____________ _____ г.

наименование города/района дата

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N _________ выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения  согласия  от  представителя  субъекта   персональных   данных)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность _____________________________,

                                            (наименование, серия, номер,

                                            дата выдачи, выдавший орган)

________________________________________________________________________,

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

     настоящим  даю  согласие  уполномоченным  должностным лицам Аппарата

Администрации  Ненецкого  автономного  округа,  расположенного по адресу:

Ненецкий  автономный округ, город Нарьян-Мар, улица имени П.Г. Смидовича,

дом  20,  на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая

согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие  дается  с  целью  оформления  документов для представления

меня     к     награждению     государственной     наградой    Российской

Федерации/поощрению  Президента  Российской  Федерации  в  соответствии с

порядком,  определенным  Указом  Президента  Российской  Федерации  от  7

сентября  2010  года N 1099 "О мерах по совершенствованию государственной

наградной  системы  Российской  Федерации"/Указом  Президента  Российской

Федерации  от  11  апреля  2008 года N 487 "О Почетной грамоте Президента

Российской  Федерации  и  благодарности Президента Российской Федерации",

наградами  и почетными званиями Ненецкого автономного округа, в том числе

для  предоставления  сведений  третьим  лицам, необходимых для оформления

документов   для  представления  к  награждению,  и  распространяется  на

следующие  персональные  данные:  фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии),  в  том  числе  имевшиеся ранее; пол, число, месяц, год и место

рождения;  данные  общегражданского  паспорта (серия, номер, дата выдачи,

наименование    органа,  выдавшего  паспорт,  код  подразделения);  адрес

регистрации    по  месту  жительства  и  адрес  фактического  проживания;

должность,  место  работы  (службы)  (с  указанием  полного  наименования

организации,    фамилии,    имени,  отчества  (последнее -  при  наличии)

индивидуального       предпринимателя);    образование    (специальность,

квалификация,    направление  подготовки,  наименование  образовательного

учреждения,  дата окончания); ученая степень, ученое звание; классный чин

федеральной   государственной  гражданской  службы  и  (или)  гражданской

службы  субъекта  Российской  Федерации  и  (или)  муниципальной службы и

(или)  юстиции  и  (или)  прокурорского  работника, дипломатический ранг,

воинское  и (или) специальное звание (кем и когда присвоены); стаж работы

(службы)  (общий,  в  отрасли,  государственной и муниципальной службы, в

должности);  сведения  о  трудовой  (служебной) деятельности (месяц и год

поступления  и  ухода,  должность  с  указанием наименования организации,

фамилии,  имени,  отчества  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального

предпринимателя,  адрес  места  нахождения  организации, места жительства

индивидуального    предпринимателя);    государственные,   ведомственные,

региональные    и   муниципальные  награды  (наименование  награды,  дата

награждения);  характеристика  с  указанием конкретных заслуг, являющихся

основанием    для    представления  к  награждению;  сведения  о  наличии

(отсутствии)  судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факта

уголовного  преследования,  либо  о прекращении уголовного преследования,

привлечения  к  административной  ответственности,  наличия неисполненной

задолженности  по  уплате  налогов,  сборов  и  обязательных платежей, по

исполнительному  производству;  индивидуальный  номер  налогоплательщика;

абонентский  номер  сотовой связи; адрес электронной почты (при наличии);

семейное  положение;*  данные  свидетельства  о  заключении брака (номер,

дата,  наименование  органа, выдавшего свидетельство);* сведения о детях:

(фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе имевшиеся ранее), число, месяц и

год  рождения,  место  рождения,  данные свидетельства о рождении (серия,

номер,  дата  выдачи,  наименование органа, выдавшего свидетельство), род

занятий  и  при наличии - данные общегражданского паспорта (серия, номер,

дата    выдачи,    наименование    органа,    выдавшего    паспорт,   код

подразделения).*  В  случае  если  ребенок  в  соответствии с действующим

законодательством    должен    предоставлять    согласие    на  обработку

персональных  данных  самостоятельно, то такое согласие в указанной части

должно также быть приложено к комплекту наградных документов.

     Настоящее    согласие  предоставляется  на  осуществление  следующих

действий  (совокупности  действий)  в отношении моих персональных данных,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,  включая:  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а также проведение в отношении меня проверки

о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования,

либо  о  прекращении  уголовного  преследования,  о  наличии информации о

привлечении  к  административной ответственности, о наличии задолженности

по  уплате налогов, сборов и обязательных платежей, наличии задолженности

по   исполнительному  производству,  а  также  осуществление  любых  иных

действий    с    моими    персональными    данными    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     При    этом  распространение  персональных  данных  касается  только

фамилии,    имени,   отчества  (при  наличии),  даты  и  места  рождения,

замещаемой    должности    в   государственном  органе  или  организации,

образования,    ученой    степени,    ученого    звания,  классного  чина

(дипломатического ранга, воинского и (или) специального звания).

     Я проинформирован (проинформирована), что:

     настоящее    согласие    действует   с  даты  его  подписания  и  на

неограниченный срок;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных Аппарат

Администрации  Ненецкого  автономного  округа вправе продолжить обработку

персональных  данных при наличии оснований, предусмотренных пунктами 2-11

части  1  статьи  6, частью 2 статьи 10 и частью 2 статьи 11 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________________________            __________________

(фамилия и инициалы лица, давшего согласие)             (личная подпись)

-----------------------------

<*> Только в отношении представляемых к награждению высшим званием Российской Федерации "Мать-героиня", орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава".

-----------------------------