Приложение 2. Согласие на проактивное предоставление выплаты

Приложение 2
к постановлению Администрации
Ненецкого автономного округа
от 02.12.2024 N 274-п
"Об утверждении форм согласия
на обработку персональных
данных, согласия на проактивное
предоставление выплаты, реестра
передачи сведений о лицах,
представляемых к награждению
медалью, Почетной грамотой
Ненецкого автономного округа,
присвоению почетного звания
и о внесении изменений в
Положение о Почетной грамоте
Администрации Ненецкого
автономного округа"

_________________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

                                 Согласие

                   на проактивное предоставление выплаты

     1. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

                                       (необязательно)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения

     2. Представитель гражданина

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета*(1) ______________________

адрес места жительства __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

                                      (необязательно)

статус законного представителя

(указать опекун или попечитель)*(1) _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность 1
Серия, номер 1		Дата выдачи 1
Кем выдан, код подразделения 1
Дата рождения 1

     3. Я    даю    согласие    на  перечисление  выплаты,  положенной  в

соответствии    с  законом  Ненецкого  автономного  округа  от 01.07.2008

N 36-оз  "О наградах и почетных званиях Ненецкого автономного округа", по

следующим  реквизитам  (сделать  отметку  в  соответствующем  квадрате  и

указать нужное):

+-+ через организацию почтовой связи: ___________________________________

+-+ _____________________________________________________________________

   (указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)

    номер почтового отделения ___________________________________________

    адрес получателя ____________________________________________________

+-+ через кредитную организацию: ________________________________________

+-+                                (указывается наименование банковской

                                             организации, БИК)

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

                            Корреспондентский счет

    на счет _____________________________________________________________

                      (указывается номер счета получателя)

     К согласию прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                          (наименование документа)

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

-----------------------------

¹ Заполняется в отношении опекуна/попечителя.

-----------------------------