Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 02.12.2024 N 541а

Приложение N 4
к Порядку и условиям
применения доплат (выплат),
установленных Законом Томской
области "О реализации
государственной политики
в сфере культуры и искусства
на территории Томской области"

Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения

________________________________________"

от ______________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес места жительства (пребывания):

_________________________________________

_________________________________________

телефон (при наличии) ______________________

Заявление
о назначении доплат (выплат)

1. Прошу предоставить доплату (выплату) в соответствии со статьей 10 Закона Томской области от 13 июня 2007 года N 112-ОЗ "О реализации государственной политики в сфере культуры и искусства на территории Томской области" по категории (нужное отметить):

1) неработающие пенсионеры, проживающие на территории Томской области, имеющие почетные звания (нужное отметить):

[_] начинающееся со слова "Заслуженный...";

[_] начинающееся со слова "Народный...";

2) неработающие граждане, достигшие возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), проживающие на территории Томской области, имеющие почетные звания (нужное ответить):

[_] начинающееся со слова "Заслуженный...";

[_] начинающееся со слова "Народный...".

2. Выплату доплаты (выплаты) прошу осуществлять (нужное отметить):

[_] через оператора почтовой связи

______________________________________________

(Наименование почтовой организации)

[_] посредством зачисления в кредитную организацию:

личный счет N _________________ банк __________________________________

[_] иным способом, предусмотренным действующим федеральным законодательством

____________________________________________________________

(Наименование организации, реквизиты)

3. К заявлению прилагаю документы, в том числе:

Наименование документа	Количество листов
1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2. Копия документа, подтверждающего наличие почетного звания, начинающегося со слова "Заслуженный..." или со слова "Народный..."
3. Копии документов, удостоверяющих личность и подтверждающих полномочия представителя (в случае обращения представителя заявителя)
4. Копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, полученные в порядке, предусмотренном статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации
5. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя
6. Копия пенсионного удостоверения или справка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о назначении пенсии (для заявителей из числа лиц, предусмотренных пунктом 17 настоящего Порядка)
7. Согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

4. Я уведомлен (а):

1) о необходимости сообщить в течение 10 рабочих дней в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _____________________" по месту жительства (пребывания) о следующих фактах:

выезда на постоянное место жительства за пределы Томской области;

лишения почетного звания, начинающегося со слова "Заслуженный..." или со слова "Народный...";

прекращения выплаты пенсии;

2) о необходимости возврата излишне выплаченных доплат (выплат) добровольно или в судебном порядке.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

___________	__________________________	__________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя)	(Дата)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на ____ листах принято

__________________________________________________________

(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N __________ __ __________ 20___ г.

Специалистом _______________________________________________