Приложение Д (рекомендуемое). Форма заявки на проведение сертификации

Приложение Д
(рекомендуемое)

Форма заявки на проведение сертификации

                                 ЗАЯВКА

    НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ

                ТЕХНИЧЕСКОГО РЕГЛАМЕНТА ТАМОЖЕННОГО СОЮЗА

1.	Заявитель
	Для юридического лица - полное наименование организации заявителя. Для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя и отчество (при наличии).
2.	Адрес(а) заявителя
	Для юридического лица - местонахождение (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются). Для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, - место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются).
3.	Регистрационный или учетный номер заявителя
	Регистрационный или учетный (индивидуальный, идентификационный) номер заявителя, присваиваемый при государственной регистрации юридического лица или физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством государств-членов: для Республики Армения - УНН, для Республики Беларусь - ЕГР, для Республики Казахстан - БИН или ИИН, для Кыргызской Республики - ИНН, для Российской Федерации - ОГРН.
4.	Банковские реквизиты заявителя
	ИНН
	КПП
	БИК
	Р/с
	К/с
	Наименование банка (филиала)
5.	Номер телефона заявителя (в том числе для занесения в сертификат соответствия)
6.	Адрес электронной почты заявителя (в том числе для занесения в сертификат соответствия)
7.	Уполномоченный представитель юридического лица, подающий заявку на проведение сертификации продукции на соответствие требованиям Технического регламента Таможенного союза
	Для юридического лица - должность, фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя юридического лица или лица организации-заявителя, уполномоченного обращаться в орган по сертификации продукции с заявкой. Для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя и отчество (при наличии)
7.1	Должность, фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя юридического лица
	Для юридического лица - заполняется, если в пункте 7 указан уполномоченный представитель, не являющийся руководителем данного юридического лица. Для физического лица - не заполняется.
8.	Документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица, подающего заявку на проведение сертификации продукции на соответствие требованиям Технического(их) регламента(ов) Таможенного союза
	Наименование и реквизиты уполномочивающего документа.
9.	Наименование, типовое обозначение и Ex-маркировка (маркировка взрывозащиты) заявляемой на сертификацию продукции
	Наименование и типовое(ые) обозначение(я) продукции, сведения о ней, обеспечивающие ее идентификацию, Ex-маркировка (маркировка взрывозащиты).
10.	Наименование объекта сертификации
	Серийный выпуск	-	ДА	НЕТ
	Партия	Дополнительная информация *:	ДА	НЕТ
	Единичное изделие	Дополнительная информация *:	ДА	НЕТ
	* Для партии продукции - указать размер партии. Для единичного изделия - указать заводской номер. Для партии и единичного изделия указываются реквизиты контракта (договора поставки) и товаросопроводительных документов, идентифицирующих единичное изделие или партию продукции.
11.	Код(ы) ТН ВЭД ЕАЭС заявляемой на сертификацию продукции
12.	Наименование и обозначение документа(ов), в соответствии с которым(и) изготовлена заявляемая на сертификацию продукция
	Подлежат указанию технические условия, чертежи или иные конструкторские документы. Указание стандартов, технических регламентов или иных нормативных документов в данном поле не допускается.
13.	Изготовитель
	Для юридического лица - полное наименование организации. Для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя и отчество (при наличии)
14.	Адрес(а) изготовителя
	Для юридического лица - местонахождение (адрес юридического лица) и адрес(а) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае, если адреса различаются). Для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, - место жительства и адрес(а) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае, если адреса различаются).
15.	GLN (global location number) (при наличии):
	Глобальный номер местоположения (global location number) - для юридического лица и его филиалов, которые изготавливают продукцию (в случае сертификации продукции, произведенной за пределами территории Российской Федерации и территории стран - членов Евразийского экономического союза) В случае отсутствия сведений о GLN указывают информацию об отсутствии сведений о глобальном номере местоположения GLN.
16.	Координаты мест(а) осуществления деятельности по изготовлению продукции согласно ГЛОНАСС

     Настоящим  указанный  в  пункте  1  заявитель,  сведения  о  котором

содержатся в пунктах 2-6, в лице обозначенного в пункте 7 уполномоченного

представителя, действующего на  основании  приведенного(ых)  в   пункте 8

документа(ов), заявляет, что внесенная в пункт 9  продукция,   сведения о

которой  также  содержатся  в  пунктах   10   и   11,     производимая по

указанному(ым)  в  пункте  12  документу(ам)  изготовителем,   сведения о

котором   приведены   в   пунктах   13-16,   соответствует    требованиям

Технического(их) регламента(ов) _________________________________________

и  просит  провести  сертификацию  указанной  продукции  на  соответствие

требованиям нормативной документации,  указанной  в  форме  1,  по  схеме

сертификации: __________________________________________________________.

17.	Дополнительные сведения (при наличии), в том числе назначенный срок службы продукции или назначенный ресурс

         ЗАЯВИТЕЛЬ ОЗНАКОМЛЕН СО СВОИМИ ПРАВАМИ И ОБЯЗАННОСТЯМИ

      (НА САЙТЕ _________________________________________________)

     В том числе заявитель ознакомлен с необходимостью:

     - своевременного проведения инспекционного  контроля  (периодической

оценки) за сертифицированной серийно выпускаемой продукцией;

     - направления  письменного  уведомления  в  орган  по  сертификации,

выдавший сертификат соответствия, о  вносимых  изменениях  в  конструкцию

(состав),  назначенные   эксплуатационные   параметры   сертифицированной

про