Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации расходов за самостоятельно приобретенную путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к Порядку предоставления родителям
(законным представителям) компенсации
расходов за самостоятельно приобретенные
путевки в организации отдыха детей
и их оздоровления, расположенные
на территории Российской Федерации

В________________________________

_________________________________

(наименование комплексного центра
социального обслуживания населения
по месту жительства ребенка)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

(контактный телефон, адрес электронной
почты (при наличии) заявителя)

Заявление
о выплате компенсации расходов за самостоятельно приобретенную путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную на территории Российской Федерации

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

(адрес фактического проживания)

_______________________________ серия _________ N ________________________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

_________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

прошу выплатить компенсацию расходов за самостоятельно приобретенную путевку для сына (дочери)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации, категория ребенка)

в _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления, ее местонахождение)

Стоимость путевки: __________________________________________ рублей.

Период отдыха (оздоровления): с ______________ по _____________ 20___ г.

Прошу перечислить компенсацию расходов по следующим реквизитам счета в кредитной организации:

	Наименование кредитной организации
	БИК кредитной организации
	Номер счета заявителя

С Порядком предоставления родителям (законным представителям) компенсации расходов за самостоятельно приобретенные путевки в организации отдыха детей и их оздоровления, расположенные на территории Российской Федерации, ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ___________20___ г.

_______________________ (подпись заявителя)