Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"

(форма)

В __________________________________________________________________

        (полное наименование исполнительного органа субъекта

        Российской Федерации, уполномоченного на осуществление

         регионального государственного контроля (надзора) в

       области технического состояния и эксплуатации самоходных

      машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

Заявление

От _________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица либо обособленного

                 подразделения юридического лица)

Индекс ___________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения   юридического  лица  либо  адрес  места  нахождения  его

обособленного подразделения ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

      (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

                          самоходной машины и

____________________________________________________________________

         других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _________ номер ______________________________________________

полис ОСАГО серия ________ номер ___________________________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Уникальный номер электронного паспорта техники _____________________

Иные документы _____________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	________	20___	сумма	________	рублей
Документ	N	дата	"___"	________	20___	сумма	________	рублей
Документ	N	дата	"___"	________	20___	сумма	________	рублей

Сведения о технике

Тип ________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN) ________________

Модель, номер двигателя (двигателей) _______________________________

Цвет __________ Год производства __________ Маяк проблесковый ______

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Оформление доверяется провести:

_______________________________ Дата рождения ______________________

    (фамилия, имя, отчество

         (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                          когда и кем выдан)

Телефон ___________________ Адрес электронной почты ________________

Руководитель __________________/____________________________________

                 (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" __________ 20__ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"__" _________ 20__ г. Подпись ________

Отметка о принятии заявления

Дата "__" _________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________________ Подпись __________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________

____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ______________________________________

____________________________________________________________________

Заполняется     государственным    инженером-инспектором      органа

гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу: _________________________________

____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "__" _________ 20__ г.

Время проведения осмотра ___________________________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________ Подпись __________________________

Информация о принятом решении

Зарегистрировать	Снять с учета	Внести изменения	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ
Дата ________	Дата ________	Дата ________	Дата _______
Предоставление услуги приостановить до _______		В предоставлении услуги отказать
Дата ________		Дата ________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________________ Подпись __________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________ Подпись __________

Дата "__" _________ 20__ г. Подпись ________________________________