Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"

(форма)

В __________________________________________________________________

        (полное наименование исполнительного органа субъекта

        Российской Федерации, уполномоченного на осуществление

         регионального государственного контроля (надзора) в

       области технического состояния и эксплуатации самоходных

      машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

Заявление

От _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного

         в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.	ОГРНИП
ИНН	СНИЛС

Прошу ______________________________________________________________

      (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

                          самоходной машины и

____________________________________________________________________

         других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _________ номер ______________________________________________

полис ОСАГО серия ________ номер ___________________________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Уникальный номер электронного паспорта техники _____________________

Иные документы _____________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
________________________________________________________________________
(платежное поручение (квитанция об уплате), представляются по инициативе заявителя)

Документ	N	дата	"___"	________	20___	сумма	________	рублей
Документ	N	дата	"___"	________	20___	сумма	________	рублей
Документ	N	дата	"___"	________	20___	сумма	________	рублей

Сведения о технике

Тип ________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)______________

Модель, номер двигателя (двигателей) _______________________________

Цвет __________ Год производства __________ Маяк проблесковый ______

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Сведения о собственнике техники

_____________________________________ Дата рождения ________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                      (наименование документа,

____________________________________________________________________

     удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон _____________ Адрес электронной почты ______________________

Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление обработки,

в  том  числе  в  автоматизированном режиме, Министерством сельского

хозяйства Российской Федерации и ___________________________________

____________________________________________________________________

            (полное наименование органа гостехнадзора)

моих  персональных   данных  (персональных   данных  недееспособного

лица - субъекта  персональных  данных   (в  случае,  если  заявитель

является      законным      представителем),      включая      сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание,  распространение  (в   том

числе   передача   третьим   лицам),    блокирование,    уничтожение

персональных данных).

Настоящее согласие не устанавливает  предельных   сроков   обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления

информации об обработке персональных данных:

____________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

Подпись ______________________________ Дата ________________________

            (расшифровка подписи)

Сведения о представителе собственника

_____________________________________ Дата рождения ________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                      (наименование документа,

____________________________________________________________________

     удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места проживания _____________________________________________

Доверенность _______________________________________________________

Телефон _____________ Адрес электронной почты ______________________

Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление обработки,

в  том  числе  в  автоматизированном режиме, Министерством сельского

хозяйства Российской Федерации и ___________________________________

____________________________________________________________________

            (полное наименование органа гостехнадзора)

моих  персональных   данных  (персональных   данных  недееспособного

лица - субъекта  персональных  данных   (в  случае,  если  заявитель

является      законным      представителем),      включая      сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание,  распространение  (в   том

числе   передача   третьим   лицам),    блокирование,    уничтожение

персональных данных).

Настоящее согласие не устанавливает  предельных   сроков   обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления

информации об обработке персональных данных:

____________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

Подпись ______________________________ Дата ________________________

            (расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления

Дата "__" _________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________________ Подпись __________

   МП

Информация о проведении осмотра техники
(заполняется заявителем)

Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________

____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ______________________________________

____________________________________________________________________

Заполняется     государственным    инженером-инспектором      органа

гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу: _________________________________

____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра "__" _________ 20__ г.

Время проведения осмотра ___________________________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________ Подпись __________________________

   МП

Информация о принятом решении

Зарегистрировать	Снять с учета		Внести изменения
Дата ________	Дата ________		Дата ________
Предоставление услуги приостановить до _______		В предоставлении услуги отказать
Дата ________		Дата ________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________________ Подпись __________

   МП

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________ Подпись __________

Дата "__" _________ 20__ г. Подпись ________________________________

   МП (при наличии)